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LifeBadge - 14/12/2025 | |
Os informes constantes do presente dossiê são da inteira e exclusiva responsabilidade do respectivo proprietário (o paciente ou o seu representante legal); qualquer tipo de utilização será efetuada mediante a responsabilidade do utilizador, a quem incumbe a verificação de todos os informes, se for o caso.
Informações Gerais
| Data da ativação inicial do dossiê: | |||
| Data da última atualização do dossiê: | |||
| Este questionário foi preenchido com a ajuda de um médico (Ideal!): | |||
| Tel. e/ou Celular da 1ª pessoa para contato: | |||
| Tel. e/ou Celular da 2ª pessoa para contato: | |||
| Tel. e/ou Celular da 3ª pessoa para contato: | |||
| Tel. e/ou Celular da 4ª pessoa para contato: | |||
| Tel. e/ou Celular do médico de trat. ou especialista: | |||
| Fax do médico de trat. ou especialista: | |||
| Ano de nascimento: (apenas o ano) | |||
| Inicial do SOBRENOME: (facultativo) | |||
| Inicial do Primeiro NOME: (facultativo) | |||
| Sexo: |
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| Grupo sangüíneo: | |||
| Fator Rh: | |||
| Referências e Notas - Seguro: |
Alergias
| Outras alergias (ideal o preenchimento em inglês) |
DOENÇAS HEREDITÁRIAS
| Outras doenças (ideal o preenchimento em inglês) |
ANTECEDENTES MÉDICOS
| Outras doenças (ideal o preenchimento em inglês) |
DEPENDÊNCIAS
| Outras dependências (ideal o preenchimento em inglês) |
ANTECEDENTES CIRÚRGICOS
| Outras cirurgias (ideal o preenchimento em inglês) |
MEDICAMENTOS que estão sendo administrados
| Medicações atuais (ideal o preenchimento em inglês) |
TRATAMENTO DE LONGA DURAÇÃO em curso
| Outros tratamentos (ideal o preenchimento em inglês) |
VACINAS em dia quando do preenchimento deste formulário
| Outras vacinas (ideal o preenchimento em inglês) |
PRÓTESES
| Outras próteses (ideal o preenchimento em inglês) |
SANGUE / ÓRGÃOS
| Sim | Não | A confirmar (*) | |
| Aceito uma eventual transfusão de derivados de sangue | |||
| Em caso de óbito, aceito doar os meus órgãos | |||
| Li e compreendi as 2 perguntas acima (selecionar a caixa para confirmar) | |||
| (*) = se a caixa "A confirmar" estiver selecionada, o proprietário do arquivo LIFEBADGE ainda não fez claramente uma escolha | |||
OUTROS (Ideal o preenchimento em Inglês)
| Profissão | |
Análises diversas, Exames médicos particulares Indicar Data - Tipo de exame - Resultados após "//" | |
Medicamentos
| TRATAMENTO ATUAL | ||
| Data | Descrição | Posologia |
Doenças raras
| Doença rara : | |
| ou sinônimo : | |
| Detalhes : | |