 |
LifeBadge - 30/12/2025 | |
Les dades que figuren en aquest historial són responsabilitat total i exclusiva de la persona a la qual es refereixen (el pacient o el seu tutor legal). Qualsevol ús d' aquestes es farà sota la responsabilitat d'aquella persona que els usi i serà a ella a qui li correspondrà verificar cada dada si fos necessari
Generalitats
| Data de creació de la Història : | |||
| Data de l'última actualització : | |||
| Aquest qüestionari es va emplenar amb assessorament d'un metge (¡ideal!) | |||
| Tfn/Mòbil: 1ª Persona de contacte: | |||
| Tfn/Mòbil: 2ª Persona de contacte: | |||
| Tfn/Mòbil: 3ª Persona de contacte: | |||
| Tfn/Mòbil: 4ª Persona de contacte: | |||
| Tfn del metge de capçalera/ especialista: | |||
| Fax del metge de capçalera/ especialista: | |||
| Any de naixement: (només l'any) | |||
| Inicial del COGNOM: (opcional) | |||
| Inicial del nom: (opcional) | |||
| Sexe : |
|
||
| Grup sanguini : | |||
| Rhesus | |||
| Observacions - segur : |
Al.lèrgies
| Altres |
Malalties Hereditàries
| Altres |
Antecedents mèdics
| Altra malaltia |
Toxicomania(-es)
| Altres |
Antecedents quirúrgics
| Altres |
Tractaments farmacològics en curs
| Medicaments actuals |
Tractaments de llarga durada seguits actualment
| Altres |
Vacunes per ordre fins la data d'aquest qüestionari
| Altres |
Pròtesi
| Altra pròtesi |
Sang/ Òrgans
| S | No | Pendent de confirmaci (*) | |
| Accepto una possible transfusió de derivats sanguinis | |||
| En cas de mort, accepto donar els meus òrgans | |||
| He llegit i comprs les 2 preguntes anteriors (marqui la casella per confirmar) | |||
| (*) = Si la casella "Pendent de confirmació" està marcada indica que el propietari de lexpedient LIFEBADGE encara no ha pres una decisió definitiva | |||
Altres
| Professió | |
Exàmens especials - Testaments passats Indicar Data - Tipus d'examen - Resultats després de // | |
Medicaments
| TRACTAMENT ACTUAL | ||
| Data | Descripci | Dosificaci |
Malalties poc comunes
| Malaltia poc comuna : | |
| o sinnim : | |
| Detalls : | |