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LifeBadge - 15/12/2025 | |
Los datos que figuran en este historial son responsabilidad total y exclusiva de la persona a la que se refieren (el paciente o su tutor legal). Cualquier uso de los mismos se hará bajo la responsabilidad de aquella persona que los use y será a ella a quien corresponderá verificar cada dato si fuera necesario
Generalidades
| Fecha de creación de la Historia : | |||
| Fecha de la última actualización : | |||
| Este cuestionario se cumplimentó con asesoramiento de un médico (¡ideal!) | |||
| Tfno/Móvil: 1ª Persona de contacto: | |||
| Tfno/Móvil: 2ª Persona de contacto: | |||
| Tfno/Móvil: 3ª Persona de contacto: | |||
| Tfno/Móvil: 4ª Persona de contacto: | |||
| Tfno del medico de cabecera/ especialista: | |||
| Fax del médico de cabecera/ especialista: | |||
| Año de nacimiento: (sólo el año) | |||
| Inicial del APELLIDO: (opcional) | |||
| Inicial del nombre: (opcional) | |||
| Sexo : |
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| Grupo sanguíneo : | |||
| Rhesus | |||
| Observaciones - seguro : |
Alergias
| Otros |
Enfermedades Hereditarias
| Otras |
Antecedentes médicos
| Otra enfermedad |
Toxicomanía(s)
| Otras |
Antecedentes quirúrgicos
| Otros |
Tratamientos farmacológicos en curso
| Medicamentos actuales |
Tratamiento de larga duración seguidos actualmente
| Otros |
Vacunas por orden hasta la fecha de este cuestionario
| Otras |
Prótesis
| Otra prótesis |
Sangre / Organos
| Sí | No | Por confirmar (*) | |
| Acepto una posible transfusión de derivados sanguíneos | |||
| En caso de muerte, acepto donar mis órganos | |||
| He leído y comprendido bien las 2 preguntas de más arriba (marque la casilla para confirmar) | |||
| (*) = si la casilla "Por confirmar" está marcada, el propietario del expediente LIFEBADGE no ha hecho una elección aún | |||
Otros
| Profesión | |
Exámenes especiales - Testamentos pasados Indicar Fecha - Tipo de examen - Resultados despues de // | |
Medicamentos
| TRATAMIENTO ACTUAL | ||
| Fecha | Descripción | Dosificación |
Enfermedades raras
| Enfermedad rara : | |
| o sinónimo : | |
| Detalles : | |