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LifeBadge - 02/01/2026 | |
Les renseignements de ce dossier sont sous l´entière et exclusive responsabilité de la personne qui en est propriétaire (le détenteur ou son tuteur légal ou son mandataire). Cette personne considère que ces renseignements sont des "données publiques" placées volontairement sur la plateforme numérique LIFEBADGE et utilisables en cas de besoin par toute personne lui venant en aide. Toute utilisation par une tierce personne se fera sous la responsabilité de cette tierce personne à qui il incombe de vérifier la pertinence des informations le cas échéant.
Généralités
| Date de constitution du dossier : | |||
| Date de dernière mise à jour du dossier : | |||
| Ce questionnaire a été rempli avec l´aide d´un médecin (ideal !) : | |||
| Tél/GSM 1ère pers. à contacter : | |||
| Tél/GSM 2ème pers. à contacter : | |||
| Tél/GSM 3ème pers. à contacter : | |||
| Tél/GSM 4ème pers. à contacter : | |||
| Tél du médecin trait./spécialiste : | |||
| Fax du médecin trait./spécialiste : | |||
| Année de naissance : (année seulement) | |||
| Initiale du NOM: (facultatif) | |||
| Initiale du prénom : (facultatif) | |||
| Sexe : |
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| Groupe sanguin : | |||
| Rhésus | |||
| Notes - assurance : |
Allergies
| Autres |
Maladies Héréditaires
| Autres |
Antécédents Médicaux
| Autre maladie |
Toxicomanie(s)
| Autres |
Antécédents chirurgicaux
| Autres |
Médicaments en cours
| Médicaments actuels |
Traitement de longue durée en cours
| Autres |
Vaccinations en ordre à la date de ce formulaire
| Autres |
Prothèses
| Autre prothèse |
Sang / Organes
| Oui | Non | A confirmer (*) | |
| J´accepte une éventuelle transfusion de sang ou dérivés | |||
| En cas de décès, j´accepte de donner mes organes | |||
| j'ai lu et bien compris les 2 questions ci-dessus (cocher la case pour confirmer) | |||
| (*) = si la case "A confirmer" est cochée, le propriétaire du dossier LIFEBADGE n'a pas encore fait clairement son choix | |||
Autres
| Profession | |
Examens particuliers - Dernières volontés Indiquer Date - Type d´examen - Résultat puis // | |
Médications
| TRAITEMENT ACTUEL | ||
| Date | Description | Posologie |
Maladies rares
| Maladie rare : | |
| ou Synonyme : | |
| Précisions : | |