 |
LifeBadge - 31/08/2025 | |
A kartonban megadott információkat illetően a karton tulajdonosa tartozik teljes és kizárólagos felelősséggel "(a beteg vagy törvényes gyámja) felhasználó tartozik felelősséggel, neki kell ellenőriznie adott esetben az összes adatot.
Általános információk
| Karton létrehozásának időpontja: | |||
| Karton legutóbbi frissítésének időpontja: | |||
| Jelen kérdőív kitöltése orvos segítségével történt(ideális!): | |||
| 1. értesítendő személy vezetékes/mobil telefonszáma: | |||
| 2. értesítendő személy vezetékes/mobil telefonszáma: | |||
| 3. értesítendő személy vezetékes/mobil telefonszáma: | |||
| 4. értesítendő személy vezetékes/mobil telefonszáma: | |||
| Kezelőorvos/szakorvos tel. száma: | |||
| Kezelőorvos/szakorvos fax száma: | |||
| Születési év: (csak az év) | |||
| VEZETÉKNÉV kezdőbetűje: (fakultatív) | |||
| Keresztnév kezdőbetűje: (fakultatív) | |||
| Neme: |
|
||
| Vércsoport: | |||
| Rh-faktor | |||
| Megjegyzések - biztosító: |
Allergiák
| Egyéb |
Örökletes betegségek
| Egyéb |
Korábbi egészségügyi problémák
| Egyéb betegség |
Függőséget okozó szerek
| Egyéb |
Korábbi sebészeti beavatkozások
| Egyéb |
Jelenlegi gyógyszerek
| Jelenlegi gyógyszerek |
Folyamatban levő, hosszú távú kezelés
| Egyéb |
A nyomtatványon szereplő dátumok sorrendjében megadott oltások
| Egyéb |
Protézisek
| Egyéb protézis |
Vér/Szervek
| Igen | Nem | Megerősítendő (*) | |
| Hozzájárulok vérátömlesztéshez vagy vérkészítmény felhasználásához. | |||
| Halálom esetén hozzájárulok szerveim adományozásához. | |||
| Elolvastam és megértettem a 2 kérdést ci-dessus (megerősítéshez jelölje be a négyzetet) | |||
| "(*) = ha be van jelölve a ""Megerősítendő"" négyzet, akkor a LIFEBADGE karton tulajdonosa még nem hozott egyértelmű döntést" | |||
Egyéb
| Foglalkozás | |
Rendkívüli vizsgálatok- Végrendelet Dátum - Vizsgálat típusa - Eredmény feltüntetése azóta // | |
Gyógyszeres kezelések
| JELENLEGI KEZELÉS | ||
| Dátum | Leírás | Adagolás |
Ritka betegségek
| Ritka betegség : | |
| vagy Szinoníma : | |
| Pontosítások : | |