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LifeBadge - 31/12/2025 | |
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データ
| 書類作成日： | |||
| このファイルの最終更新日： | |||
| 医師の助けを得て、この質問表に回答しました（理想的！）: | |||
| 電話/携帯電話 第1連絡先： | |||
| 電話/携帯電話 第2連絡先： | |||
| 電話/携帯電話 第3連絡先： | |||
| 電話/携帯電話 第4連絡先： | |||
| 治療担当医/専門医の電話番号 | |||
| 治療担当医/専門医のＦａｘ： | |||
| 出生年： （年のみ） | |||
| 姓の頭文字： （任意） | |||
| 名前(ファーストネーム）の頭文字： （任意） | |||
| 性別： |
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| 血液型： | |||
| Rh（リーサス）因子 | |||
| 注記 - 保険： |
アレルギー
| その他 |
遺伝疾患
| その他 |
既往歴
| その他の疾患 |
嗜癖
| その他 |
外科既往歴
| その他 |
投薬中の薬
| 現在投与中の薬 |
現在行われている長期治療
| その他 |
この質問用紙の日付までに受けた予防接種（日付順に）
| その他 |
人工補てつ、人工装具、プロテーゼ
| その他の人工補装具 |
血液/器官
| はい | いいえ | 要確認 (*) | |
| 血液の誘導体の輸血を行う場合、これを承諾します。 | |||
| 私が死亡した場合、臓器を提供することを承諾します。 | |||
| 私はここに記された2つの質問を 事前に読み、十分に理解しました （欄にチェックをして確認してください） | |||
| (*) = 「要確認」の欄がチェックされている場合は、当該LIFEBADGEファイルの所有者はまだ明確に選択を行っていません。 | |||
その他
| 職業 | |
特殊検査ー最終的な意志 "日付 - 検査のタイプ - 結果を示し、次いで ""/""" | |
投薬治療
| 現在の治療 | ||
| 日付 | 説明 | 用量 |
希少疾患
| 希少疾患 : | |
| または症状 : | |
| 詳細 : | |