 |
LifeBadge - 26/12/2025 | |
De inlichtingen in dit dossier vallen onder de volledige en exclusieve verantwoordelijkheid van de persoon die er eigenaar van is (de patiënt of wettelijke voogd); alle gebruik ervan valt onder de verantwoordelijkheid van de gebruiker die alle gegevens moet controleren.
Hoofdmenu
| Datum opstelling van dossier : | |||
| Datum van de laatste actualisatie : | |||
| Dit dossier werd opgesteld met de hulp van een dokter (ideaal !) : | |||
| Tel/GSM 1ste pers. te verwittigen : | |||
| Tel/GSM 2de pers. te verwittigen : | |||
| Tel/GSM 3de pers. te verwittigen : | |||
| Tel/GSM 4de pers. te verwittigen : | |||
| Tel van huisarts / specialist : | |||
| Fax van de huisarts / specialist : | |||
| Geboortejaar : (alleen jaar) | |||
| Beginletter van NAAM : (facultatief) | |||
| Beginletter van voornaam : (facultatief) | |||
| Geslacht : |
|
||
| Bloedgroep : | |||
| Rhesus | |||
| Opmerkingen - verzekering : |
Allergieën
| Andere |
Erfelijke ziekten
| Andere |
Geneeskundige anteced.
| Andere ziekte |
Toxicomanie(en)
| Andere |
Chirurgische antecedenten
| Andere |
Actuele Medicamenteuze behandeling
| Huidige geneesmiddelen |
Behandeling op lange termijn (Huidige)
| Andere |
Vaccinaties in orde op dit ogenblik
| Andere |
Prothese
| Andere prothesen |
Bloed / Organen
| Ja | Nee | Te bevestigen (*) | |
| Ik ga akkoord met een eventuele transfusie van bloedderivaten | |||
| In geval van overlijden stel ik mijn organen ter beschikking | |||
| Ik heb de 2 vragen hierboven gelezen en begrepen (vakje aanvinken om te bevestigen) | |||
| (*) = als het vakje "Te bevestigen" is aangevinkt, heeft de eigenaar van het LIFEBADGE-dossier zijn keuze nog niet duidelijk gemaakt | |||
Andere
| Beroep | |
Bijzondere onderzoeken - Laatste wensen Datum - onderzoek - Resultaten gevolgd door // | |
Medicatie
| HUIDIGE BEHANDELING | ||
| Datum | Beschrijving | Dosering |
Zeldzame ziektes
| Zeldzame ziekte : | |
| of Synoniem : | |
| Details : | |