 |
LifeBadge - 15/12/2025 | |
Za informacje zawarte w tej dokumentacji całkowitą i wyłączną odpowiedzialność ponosi osoba, która jest jej właścicielem "(posiadacz lub jego przedstawiciel prawny lub jego pełnomocnik). Osoba ta uznaje, ze informacje te są ""danymi jawnymi""" umieszczonymi dobrowolnie na platformie cyfrowej LIFEBADGE i do wykorzystania przez każdą osobę udzielającą jej pomocy. Wszelkie wykorzystanie przez osobę trzecią odbędzie się na jej odpowiedzialność, do niej też należy w danym wypadku sprawdzenie ważności informacji.
Informacje ogólne
| Data utworzenia dokumentacji: | |||
| Data ostatniego uaktualnienia dokumentacji : | |||
| Niniejszy kwestionariusz został wypełniony z pomocą lekarza (idealnie !) : | |||
| Tel/GSM 1 os. do kontaktu: | |||
| Tel/GSM 2 os. do kontaktu: | |||
| Tel/GSM 3 os. do kontaktu: | |||
| Tel/GSM 4 os. do kontaktu: | |||
| Tel do lekarza prowadzącego/specjalisty: | |||
| Faks lekarza prowadzącego/specjalisty : | |||
| Rok urodzenia: (tylko rok) | |||
| Inicjał NAZWISKA: (dowolne) | |||
| Inicjał imienia: (dowolne) | |||
| Płeć : |
|
||
| Grupa krwi: | |||
| Czynnik Rh | |||
| Zapiski - ubezpieczenie: |
Alergie
| Inne |
Choroby dziedziczne
| Inne |
Wywiady lekarskie
| Inna choroba |
Narkotyk(i)
| Inne |
Wywiady chirurgiczne
| Inne |
Przyjmowane obecnie leki
| Leki aktualne |
Długotrwałe leczenie w trakcie
| Inne |
Szczepienia ważne w dacie niniejszego formularza
| Inne |
Protezy
| Inna proteza |
Krew / Organy
| Tak | Nie | Do potwierdzenia (*) | |
| Zgodzam się na ewentualną transfuzję krwi lub pochodne | |||
| W razie zgonu, zgadzam się na oddanie moich organów | |||
| Przeczytałam/-łem i zrozumiałam/-łem 2 powyższe pytania (dla potwierdzenia zaznaczyć właściwe pole) | |||
| "(*) = zaznaczenie pola ""Do potwierdzenia "" oznacza, że właściciel dokumentacji LIFEBADGE nie dokonał jeszcze jasnego wyboru. " | |||
Inne
| Zawód | |
Badania szczegółowe - Ostatnia wola Wskazać datę - Typ badania - Wynik // | |
Leczenie
| LECZENIE AKTUALNE | ||
| Data | Opis | Dawkowanie |
Rzadkie choroby
| Rzadka choroba : | |
| lub Synonim : | |
| Szczegóły : | |