 |
LifeBadge - 19/12/2025 | |
Bu dosyadaki tüm bilgiler, dosya sahibinin tam ve özel sorumluluğu altındadır (hasta veya yasal vasisi); her türlü kullanım, gerektiğinde her veriyi kontrol etmek zorunda olan kullanıcının sorumluluğunda yapılacaktır.
Genel
| Dosya inceleme tarihi | |||
| Dosyanin son güncellestirme tarihi: | |||
| Bu form (ideal olarak!) bir doktor yardimiyla doldurulmalidir: | |||
| Irtibat kurularacak 1. Kisinin Tel/Cep Numarasi: | |||
| Irtibat kurularacak 2. Kisinin Tel/Cep Numarasi: | |||
| Irtibat kurularacak 3. Kisinin Tel/Cep Numarasi: | |||
| Irtibat kurularacak 4. Kisinin Tel/Cep Numarasi: | |||
| Tedavi eden doktorun/uzmanin telefon numarasi: | |||
| Tedavi eden doktorun/uzmanin faks numarasi: | |||
| Dogum yili: (yalnizca yil) | |||
| SOYADININ bas harfi: (istege bagli) | |||
| Adinin bas harfi: (istege bagli) | |||
| Cinsiyet: |
|
||
| Kan grubu: | |||
| Rhesus | |||
| Notlar - sigorta: |
Allerjiler
| Diger |
Kalitsal Hastaliklar
| Diger |
Bugüne Kadar Kullanilan Ilaçlar
| Baska hastalik |
Madde Bagimliliklari
| Diger |
Daha önce geçirdigi ameliyatlar
| Diger |
Halen kullandigi ilaçlar
| Halen kullandigi ilaçlar |
Devam eden uzun süreli tedaviler
| Diger |
Bu anket tarihinde etkisi devam eden asilar
| Diger |
Protezler
| Baska protez |
Kan/Organlar
| Evet | Yok | Onaylanacak (*) | |
| Gerektiginde kan türevleri naklini kabul ediyorum | |||
| Ölüm durumunda, orgarlarimi bagislamayi kabul ediyorum | |||
| Buradaki önceki 2 soruyu okuyup anladım (onaylamak için kutuyu işaretleyin) | |||
| (*) = "Onaylanacak" kutusu işaretliyse, LIFEBADGE dosyasının sahibi henüz kesin bir seçim yapmamıştır | |||
Diger
| Meslek | |
Özel muayeneler Muayene Tarihi - Türü - Sonuçlarini belirtin sonra "/" | |
İlaçlar
| MEVCUT TEDAVİ | ||
| Tarih | Açıklama | Dozaj |
Nadir hastalıklar
| Nadir hastalık : | |
| veya Eşanlamlısı : | |
| Ayrıntılar : | |