LifeBadge - 19/11/2019

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Généralités

Date de constitution du dossier :2001-9-9 - 15:32:13 
Date de dernière mise à jour du dossier :2019-10-2 - 14:45:0 
Ce questionnaire a été rempli
avec l´aide d´un médecin (ideal !) :
Tél/GSM 1ère pers. à contacter :+32 9876543210 
Tél/GSM 2ème pers. à contacter :+33 9876543212 
Tél/GSM 3ème pers. à contacter :+39 123123123 
Tél/GSM 4ème pers. à contacter :+450 21212121 
Tél du médecin trait./spécialiste :+32 987654321 
Fax du médecin trait./spécialiste :mail : mondocteur@mail.com 
Année de naissance : (année seulement)1956 
Initiale du NOM: (facultatif)Mona 
Initiale du prénom : (facultatif)Lisa 
Sexe :
  Masculin
  Féminin X
Groupe sanguin :AB 
Rhésus
Notes - assurance : DOSSIER MEDICAL professionnel : www.rsw.be ______________________ Traducteur GOOGLE : https://translate.google.com/?hl=fr ______________________ Contrat universassistance numéro 123456789 *** contrat bris de vitre numéro 987654321 *** police tout risque numéro 6574839201 *** tél assureur : +32 4498723678 ________________________ PHR Personnal Health Record http://en.wikipedia.org/wiki/Personal_health_record  

Allergies

Pénicillines
Anti-inflammatoires
Autresfraises (strawberries - Erdbeeren - Fresas)  

Maladies Héréditaires

Hémophilie
Autres 

Antécédents Médicaux

Anémie
Angine de poitrine
Diabète
Autre maladie 

Toxicomanie(s)

Café
Autres 

Antécédents chirurgicaux

Appendicectomie
Autres 

Médicaments en cours

Antiaggrégant plaquettaire
Bétabloquant
Insuline
Médicaments actuelsaspirine 1 x/jour **** TENORMIN 1:JR  

Traitement de longue durée en cours

Autres 

Vaccinations en ordre à la date de ce formulaire

Tétanos2019 
Poliomyélite1957 1983 
Oreillons1960 1905 2001 
Fièvre Typhoïde2018 
Autres 

Prothèses

Appareil auditif
Autre prothèse 

Sang / Organes

  Oui Non A confirmer (*)
J´accepte une éventuelle transfusion de sang ou dérivés  
En cas de décès, j´accepte de donner mes organes  
j'ai lu et bien compris les 2 questions
ci-dessus
(cocher la case pour confirmer)
(*) = si la case "A confirmer" est cochée, le propriétaire du dossier LIFEBADGE n'a pas encore fait clairement son choix

Autres

ProfessionInfirmiere 
Signes particuliers - Analyses diverses
Examens particuliers - Dernières volontés
Indiquer Date - Type d´examen - Résultat puis //
12Fev2016 : grippe - flu // 24mar2018 : migraine // 03avril2018 : enterite // _________________________ * * * * * http://en.wikipedia.org/wiki/Personal_health_record  

Médications

Date Description Posologie
01/01/2018  insuline NOVOTARD  pompe externe 
10/03/2012  DIAZEPAM  3 x 5mgr/jr 
10/03/2012  EFFEXOR  1 x 1 cp/jr 
25/04/2009  calcium  1 cp/jr 
25/04/2015  magnésium  1 cp/jr 
 

Maladies rares

Maladie rare : cystinose 
ou Synonyme :  
Précisions : anomalie génétique par manque de transporteur de cystine intra-cellulaire 
  M A L A D I E : Cystinose N° Orphanet ORPHA213 Synonyme(s) Transporteur de la cystine, déficit en -------------------------------------------------------------------------------- CIM E72.0 La cystinose est une affection liée à un défaut de transport de cystine hors des lysosomes entraînant une accumulation lysosomiale de cet acide aminé dans différents organes. La prévalence est estimée à 1/200 000. Trois formes cliniques de cystinose (infantile, juvénile et oculaire) ont été décrites en fonction de l\'âge d\'apparition et de la sévérité des symptômes. Dans la forme infantile, la plus fréquente, les premiers signes apparaissent après 3 mois, marqués par un syndrome polyuro-polydipsique et un retard de croissance staturopondéral important, secondaires à un syndrome tubulaire proximal généralisé (syndrome de Toni-Debré-Fanconi) avec perturbations hydroélectrolytiques sévères. L\'accumulation de cystine dans différents organes est responsable d\'une hypothyroïdie, d\'un diabète insulinodépendant, d\'une hépato-splénomégalie avec hypertension portale, d\'une atteinte musculaire et d\'une atteinte cérébrale. L\'atteinte oculaire, secondaire aux dépôts de cystine dans la cornée et la conjonctive, entraîne un larmoiement et une photophobie. La maladie évolue progressivement après l\'âge de 6 ans vers l\'insuffisance rénale terminale. La forme juvénile se déclare après l\'âge de 8 ans et présente un tableau clinique de sévérité intermédiaire, l\'insuffisance rénale terminale se produisant après l\'âge de 15 ans. Enfin, la forme oculaire se déclare chez les adultes qui sont généralement asymptomatiques et peuvent présenter uniquement une photophobie. La cystinose est une maladie héréditaire à transmission autosomique récessive. Le gène en cause dans la maladie, CTNS, situé sur le chromosome 17p13 et comportant 12 exons, code pour une protéine de membrane des lysosomes de 367 acides aminés, la cystinosine. Des mutations de ce gène ont été détectées chez des patients atteints des différentes formes cliniques de la maladie. La plus fréquente de ces mutations est une délétion de 57 kb qui est détectée chez 60 à 70% des patients en Europe du Nord. Environ 80 mutations différentes ont été décrites, dont certaines sont retrouvées chez des individus d\'origine géographique différente. Le dosage de cystine dans les leucocytes permet le diagnostic. Le diagnostic anténatal est possible par l\'étude génétique si un autre enfant de la fratrie est atteint ou par mesure de l\'incorporation de cystine radiomarquée dans des fibroblastes issus d\'une biopsie de trophoblaste ou de prélèvement de liquide amniotique. Le traitement comporte des suppléments hydroélectrolytiques et vitaminiques, l\'indométacine qui entraîne une amélioration de l\'état général et de la croissance staturale, et la cystéamine qui diminue le taux de cystine leucocytaire, permettant de ralentir la progression vers l\'insuffisance rénale et l\'atteinte des autres organes. La transplantation rénale n\'est pas suivie de récidive sur le greffon. *Auteur : Pr P. Niaudet (février 2007)*. https://emedicine.medscape.com/article/981650-overview  
 cystinose 
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Diabète

Type : Date de début : 1/10/2002 
Insulines
Type Dosage
Actrapid  matin : 5 u  midi : 10 u  soir : 5 u + 2 u au coucher 
Semilente  matin : 10 u  midi :   soir : 12 u 
  matin :   midi :   soir :  
Anti-diabétiques oraux
Type Dosage
Diamicron  matin : 1 comprimé  midi :   soir :  
  matin :   midi :   soir :  
  matin :   midi :   soir :  
date Poids P.A. Hgb A1C (%) micro albuminurie Lésions aux pieds
5/07/2003  85  145/82  aucune 
20/08/2003  86  140/75  non faite  furoncle 
7 octobre 03  91  135/80  8.5  plaie 
8 juillet 2014  92  150/85  aucune 
           
           
  date Résultats
YEUX 02/03/2003  micro angiopathie  
COEUR 03/06/2003  normal 
REINS 01/05/2016  fonction normale 
SYSTEME NERVEUX 7/8/2003  polyneuropathie