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LifeBadge | |
此档案的信息是其拥有者 （患者或患者的法定监护人） 的完全并且排他的责任。用户负责此信息的所有使用， 并且承担在适当时验证 每则信息的责任。
一般信息
| 开始记录日期： | |||
| 最后更新记录的日期 | |||
| 这些问题在 医生的协助下回答（最好！） | |||
| 第 1 联络人的电话／移动电话： | |||
| 第 2 联络人的电话／移动电话： | |||
| 第 3 联络人的电话／移动电话： | |||
| 第 4 联络人的电话／移动电话： | |||
| 家庭医生／专科医生的电话： | |||
| 家庭医生／专科医生的传真： | |||
| 出生年份： （仅年份） | |||
| 姓的首字母： （非必填） | |||
| 名的首字母： （非必填） | |||
| 性别： |
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| 血型： | |||
| 恒河猴 | |||
| 注释——保险： |
过敏
| 其它 |
遗传性疾病
| 其它 |
病史
| 其它疾病 |
依赖症
| 其它 |
手术史
| 其它 |
当前的药物治疗
| 实际药物 |
当前的长期治疗
| 其它 |
按档案夹日期顺序的预防接种
| 其它 |
假体
| 其它假体 |
血液／器官
| 是 | 无 | 待确认 (*) | |
| 我接受可能的输血或血制品 | |||
| 我同意在死后成为器官捐赠者 | |||
| 我已经阅读并很好地理解了上述 2 个问题 （请勾选方框确认） | |||
| (*) = 如果勾选“待确认”方框，则表示 LIFEBADGE 档案的拥有者尚未明确做出选择。 | |||
其它
| 职业 | |
特殊检查——遗嘱 标明日期——操作——结果和 // | |
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药物
| 当前治疗 | ||
| 日期 | 说明 | 剂量 |
罕见疾病
| 罕见疾病 : | |
| 或异名 : | |
| 详细信息 : | |