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LifeBadge | |
Die Auskünfte in dieser Akte stehen unter der alleinigen und ausschließlichen Verantwortung des Besitzers (Patient oder dessen rechtmäßiger Vormund); jede Verwertung dieser Auskünfte geschieht unter der Verantwortung des Benutzers, dem es obliegt, sie gegebenenfalls auf ihre Richtigkeit zu überprüfen.
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| Datum Aktzusammenstellung : | |||
| Datum der letzten Aktualisierung : | |||
| Dieser Fragebogen wurde mit Hilfe eines Arztes (Idealfall !) ausgefüllt : | |||
| Tel/GSM 1 Pers. zu benachrichtigen : | |||
| Tel/GSM 2. Person zu benachrichtigen : | |||
| Tel/GSM 3. Person zu benachrichtigen : | |||
| Tel/GSM 4. Person zu benachrichtigen : | |||
| Tel des behandelnden Arztes/Facharztes : | |||
| Fax des behandelnden Arztes/Facharztes : | |||
| Geburtsjahr : (nur Jahr) | |||
| Anfangsbuchstabe des NAMENS : (freiwillig) | |||
| Anfangsbuchstabe des VORNAMENS : (freiwillig) | |||
| Geschlecht : |
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| Blutgruppe : | |||
| Rhesus | |||
| Bemerkungen - Sicherheit : |
Allergien
| Andere |
Erbkrankheiten
| Andere |
Medizinische Vorgeschichte
| Andere Krankheit |
Toxikomanie(n)
| Andere |
Chirurgische Vorgeschichte
| Andere |
Aktuelle Medikamentöse Langzeitbehandlung
| Gegenwärtige Medikamente |
derzeitige Langzeitbehandlung
| Andere |
Impfungen - Aktueller Stand
| Andere |
Prothese
| Andere Prothese |
Blut / Organ
| Ja | Nein | Zu bestätigen (*) | |
| Ich wäre mit einer Übertragung von Blutderivate einverstanden | |||
| Im Todesfall bin ich mit einer Organspende einverstanden | |||
| Ich habe die vorstehenden 2 Fragen gelesen und verstanden (das Kästchen zur Bestätigung ankreuzen) | |||
| (*) = Wenn das Kästchen „Zu bestätigen“ angekreuzt ist, hat der Eigentümer der LIFEBADGE-Akte noch keine klare Auswahl getroffen | |||
Andere
| Beruf | |
spezifische Untersuchungen - Letzter Wille Geben Sie Datum, Untersuchungsart, Ergebnisse und // an | |
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Medikamentöse Behandlung
| AKTUELLE BEHANDLUNG | ||
| Datum | Beschreibung | Dosierung |
Seltene Krankheiten
| Seltene Krankheit : | |
| oder Synonym : | |
| Details : | |