 |
LifeBadge | |
Οι πληροφορίες σε αυτό το αρχείο είναι οι πλήρεις και αποκλειστική ευθύνη, του προσώπου στον οποίο ανήκουν, (ο ασθενής ή ο νόμιμος επιμελητής του ασθενή). Ο χρήστης είναι υπεύθυνος για τη χρήση αυτών των πληροφοριών και είναι ευθύνη τουτης να της εξακριβώσει το κάθε ξεχωριστό δεδομένο όπου απαιτείται.
Γενικές πληροφορίες
| Ημερομηνία πρώτης ενημέρωσης: | |||
| Ημερομηνία τελευταίας ενημέρωσης | |||
| Αυτές οι ερωτήσεις απαντήθηκαν με την βοήθεια ιατρού (ιδανικό !) : | |||
| Τηλ./κινητό 1του ατόμου | |||
| Τηλ./κινητό 2του ατόμου | |||
| Τηλ./κινητό 3του ατόμου | |||
| Τηλ./κινητό 4του ατόμου | |||
| Τηλ. οικογενειακού ιατρού/ειδικού ιατρού: | |||
| Φαξ του οικογενειακού ιατρού/ειδικού ιατρού: | |||
| Έτος γέννησης: (έτος μόνο) | |||
| Πρώτο γράμμα του ΕΠΙΘΕΤΟΥ (μη υποχρεωτικό) | |||
| Πρώτο γράμμα του ονόματος (μη υποχρεωτικό) | |||
| Φύλο: |
|
||
| Ομάδα αίματος: | |||
| Rhesus | |||
| Παρατηρήσεις - ασφάλεια: |
Αλλεργίες
| Άλλοι |
Κληρονομικές ασθένειες
| Άλλοι |
Ιατρικό ιστορικό
| Άλλη ασθένεια |
Εθισμό
| Άλλο |
Χειρουργικό Ιστορικό
| Άλλο |
Τρέχουσα φαρμακευτική αγωγή
| Τρέχουσα φαρμακευτική περίθαλψη |
Μακροχρόνια θεραπεία
| Άλλο |
Ισχύοντες Εμβολιασμοί
| Άλλοι |
Προθέσεις
| Άλλες προθέσεις |
Αίμα/όργανα
| Ναι | Όχι | Προς επιβεβαίωση (*) | |
| Δέχομαι μια πιθανή μετάγγιση των παραγώγων αίματος | |||
| Συμφωνώ να είμαι δωρητής οργάνων μετά από το θάνατο μου | |||
| Έχω διαβάσει και κατανοήσει πλήρως τις 2 ερωτήσεις ακριβώς παραπάνω (επιλέξτε το πλαίσιο για επιβεβαίωση) | |||
| (*) = εάν το πλαίσιο "Προς επιβεβαίωση" έχει επιλεγεί, ο κάτοχος του αρχείου LIFEBADGE δεν έχει προχωρήσει ακόμη σε οριστική επιλογή | |||
Άλλοι
| Επάγγελμα | |
Συγκεκριμένες εξετάσεις - τελευταίες επιθυμίες Υποδείξτε ημερομηνία - διαδικασία - αποτελέσματα και // | |
Φωτογραφίες ( απαιτείται προμήθεια συμπληρωματικής κάρτας )
Περιοχή μεταφόρτωσης - Εικόνες
Περιοχή μεταφόρτωσης - Βιολογία (αναλύσεις)
Περιοχή μεταφόρτωσης - Λειτουργικές εξετάσεις
Περιοχή μεταφόρτωσης - Νοσηλείες
Περιοχή μεταφόρτωσης - Χειρουργικές επεμβάσεις
Περιοχή μεταφόρτωσης - Διάφορα (όλες οι μορφές)
Φαρμακευτικές αγωγές
| ΤΡΕΧΟΥΣΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ | ||
| Ημερομηνία | Περιγραφή | Δοσολογία |
Σπάνιες ασθένειες
| Σπάνια ασθένεια : | |
| ή Συνώνυμο : | |
| Λεπτομέρειες : | |