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LifeBadge | |
Le informazioni di questo dossier sono sotto l'intera ed esclusiva responsabilità del proprietario (paziente o suo tutore legale); ogni utilizzo è responsabilità del'utilizzatore, cui spetta verificare ogni dato all'occorrenza
Generalità
| Data di costituzione del dossier | |||
| Data dell'ultimo aggiornamento del dossier | |||
| Questo questionario è stato compilato con l'aiuto di un medico (se possibile) | |||
| Tel/cell. I persona da contattare: | |||
| Tel/cell. II persona da contattare: | |||
| Tel/cell. III persona da contattare: | |||
| Tel/cell. IV persona da contattare: | |||
| Tel. medico curante/specialista | |||
| Fax del medico curante/specialista: | |||
| Anno di nascita: (solo anno) | |||
| Iniziale del COGNOME: (facoltativo) | |||
| Iniziale del nome: (facoltativo) | |||
| Sesso: |
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| Gruppo sanguigno: | |||
| Rhesus | |||
| Note - assicurazioni: |
Allergie
| Altro |
Malattie ereditarie
| Altro |
Precedenti medici
| Altra patologia |
Tossicodipendenza/e
| Altri |
Precedenti chirurgici
| Altro |
Trattamenti in corso
| Trattamenti attuali |
Trattamento di lunga durata in corso
| Altro |
Vaccinazioni in programma al momento del formulario
| Altro |
Protesi
| Altra protesi |
Sangue/Organi
| Sì | No | Da confermare (*) | |
| Accetto una eventuale trasfusione di derivati del sangue | |||
| In caso di decesso, accetto di donare i miei organi | |||
| Ho letto e compreso le due domande precedenti (selezionare la casella per confermare). | |||
| (*) = Se la casella “Da confermare†è selezionata, il proprietario del dossier LIFE BADGE non ha ancora preso una decisione chiara. | |||
Altro
| Professione | |
Esami particolari Indicare data - Tipo d'esame - Risultato, quindi "/" | |
Addit Photos
Area di caricamento - Immagini
Area di caricamento - Biologia (analisi)
Area di caricamento - Prove funzionali
Area di caricamento - Ricoveri ospedalieri
Area di caricamento - Interventi chirurgici
Area di caricamento - Vari (tutti i formati)
Terapie
| TERAPIA ATTUALE | ||
| Data | Descrizione | Dosaggio |
Malattie rare
| Malattia rara : | |
| o sinonimo : | |
| Dettagli : | |