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LifeBadge | |
Os dados presentes neste dossier são da inteira e exclusiva responsabilidade do respectivo proprietário (o paciente ou seu tutor legal); qualquer tipo de utilização será efectuada mediante a responsabilidade do utilizador, a quem incumbe a verificação de todos os dados, se for caso disso.
Generalidades
| Data de constituição do dossier : | |||
| Data da última actualização do dossier | |||
| Este questionário foi preenchido com a ajuda de um médico (idealmente!) : | |||
| Tel/telemóvel primeira pessoa a contactar : | |||
| Tel/telemóvel segunda pessoa a contactar : | |||
| Tel/telemóvel terceira pessoa a contactar : | |||
| Tel/telemóvel quarta pessoa a contactar : | |||
| Telefone do médico de trat./especialista : | |||
| Fax do médico de trat../especialista : | |||
| Ano de nascimento: (apenas o ano) | |||
| Inicial do SOBRENOME: (facultativo) | |||
| Inicial do nome próprio : (facultativo) | |||
| Sexo : |
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| Grupo sanguíneo : | |||
| Factor Rh | |||
| Notas - seguro: |
Alergias
| Outros ... |
Doenças hereditárias
| Outros ... |
Antecedentes Médicos
| Outra doença |
Toxicomania(s)
| Outros |
Antecedentes Cirúrgicos
| Outros |
Medicamentos que estão a ser tomados
| Medicamentos actuais |
Tratamento de longa duração em curso
| Outros |
Vacinas em dia aquando do preenchimento deste formulário
| Outros |
Próteses
| Outra prótese |
Sangue/ Orgãos
| Sim | Não | A confirmar (*) | |
| Aceito uma eventual transfusão de derivados de sangue | |||
| Em caso de óbito, aceito doar os meus órgãos | |||
| Li e compreendi as 2 perguntas acima (assinalar a caixa para confirmar) | |||
| (*) = se a caixa "A confirmar" está assinalada, o proprietário do ficheiro LIFEBADGE ainda não fez a sua escolha claramente | |||
Outros
| Profissão | |
Exames particulares Indicar Data - Tipo de exame - Resultado após "/" | |
Addit Photos
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Área de carregamento - Cirurgias
Área de carregamento - Vários (todos os formatos)
Medicamentos
| TRATAMENTO ACTUAL | ||
| Data | Descrição | Posologia |
Doenças raras
| Doença rara : | |
| ou Sinónimo : | |
| Detalhes : | |