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Informações Gerais
| Data da ativação inicial do dossiê: | |||
| Data da última atualização do dossiê: | |||
| Este questionário foi preenchido com a ajuda de um médico (Ideal!): | |||
| Tel. e/ou Celular da 1ª pessoa para contato: | |||
| Tel. e/ou Celular da 2ª pessoa para contato: | |||
| Tel. e/ou Celular da 3ª pessoa para contato: | |||
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| Tel. e/ou Celular do médico de trat. ou especialista: | |||
| Fax do médico de trat. ou especialista: | |||
| Ano de nascimento: (apenas o ano) | |||
| Inicial do SOBRENOME: (facultativo) | |||
| Inicial do Primeiro NOME: (facultativo) | |||
| Sexo: |
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| Grupo sangüíneo: | |||
| Fator Rh: | |||
| Referências e Notas - Seguro: |
Alergias
| Aspirina | |
| Penicilinas | |
| Sulfamidas | |
| Anestésicos locais | |
| Látex | |
| Iodo | |
| Anti-inflamatórios | |
| Insetos | |
| Contrastes radiológicos | |
| Cortisona ou derivados | |
| Frutose | |
| Galactose | |
| Glúten | |
| Outras alergias (ideal o preenchimento em inglês) |
DOENÇAS HEREDITÁRIAS
| Hemofilia | |
| Porfiria | |
| Talassemia | |
| Outras doenças (ideal o preenchimento em inglês) |
ANTECEDENTES MÉDICOS
| Distúrbios de coagulação do sangue | |
| Anemia | |
| Infarto do Miocárdio | |
| Angina de peito | |
| Doença cardíaca congênita | |
| Lesão das válvulas do coração | |
| Hipertensão arterial | |
| Arritmia cardíaca | |
| Descompensação cardíaca | |
| Mucoviscidose (fibrose cística) | |
| Insuficiência pulmonar (grave) | |
| Asma | |
| Insuficiência renal | |
| Cálculo renal | |
| Insuficiência hepática (fígado) | |
| Gastrite ou úlcera duodenal | |
| Doença de WHIPPLE (inflamação intestinal raríssima) | |
| Diabetes | |
| Leucemia | |
| Hipotireoidismo | |
| Hipertireoidismo | |
| Esclerose múltipla | |
| Poliomielite | |
| Epilepsia | |
| Deficiência cerebral | |
| Miopatia (fraqueza muscular) | |
| Miastenia (doença neuromuscular) | |
| Doenças da medula espinhal (sistema nervoso) | |
| Tumor ou deformação bucal | |
| Tumor da laringe | |
| Surdez | |
| Cegueira | |
| Estrabismo | |
| Mudez | |
| Glaucoma (hipertensão ocular) | |
| Prostatismo (próstata) | |
| Malária | |
| Hepatite viral | |
| AIDS | |
| Tuberculose | |
| Outras doenças (ideal o preenchimento em inglês) |
DEPENDÊNCIAS
| Tabaco | |
| Álcool | |
| Café | |
| Outras dependências (ideal o preenchimento em inglês) |
ANTECEDENTES CIRÚRGICOS
| Operação cerebral | |
| Tumor cerebral | |
| Aneurisma cerebral | |
| Traumatismo cerebral | |
| Hemorragia cerebral | |
| "By-pass" coronário | |
| Transplante cardíaco | |
| Valvuloplastia cardíaca | |
| Válvula cardíaca substituída | |
| Doença congênita operada | |
| Obstrução da carótida | |
| "Stent" coronário | |
| Dilatação coronária | |
| Pneumonectomia parcial (pulmão) | |
| Pneumonectomia total (pulmão) | |
| Gastrectomia parcial (estômago) | |
| Gastrectomia total (estômago) | |
| Nefrectomia (rins) | |
| Colecistectomia (vesícula biliar) | |
| Aneurisma da aorta toráxica | |
| Aneurisma da aorta abdominal | |
| Bifurcação da aorta abdominal | |
| Histerectomia (útero) | |
| Cistectomia (bexiga) | |
| Apendicectomia (apêndice) | |
| Colectomia (parte do cólon - intestino grosso) | |
| Duodenopancreatectomia (estômago duodeno e pâncreas) | |
| Tumor ósseo | |
| Hérnia discal | |
| Fratura da coluna | |
| Tumor do esôfago | |
| Catarata | |
| Marcapasso cardíaco | |
| Tipo de Marcapasso | |
| Bomba de morfina implantada | |
| Estimulador nervoso implantado | |
| Derivação ventricular cerebral | |
| Fístula arteriovenosa | |
| Esplenectomia (baço) | |
| Cesariana | |
| Transplante de fígado | |
| Transplante de rim | |
| Transplante de coração e pulmões | |
| Amputação de membro (dedo, mão, ante-braço, braço, dedo do pé, pé, perna, coxa) | |
| Outras cirurgias (ideal o preenchimento em inglês) |
MEDICAMENTOS que estão sendo administrados
| Anticoagulantes | |
| Anti-agregante de plaquetas | |
| Anti-arrítmicos | |
| Anti-hipertensivos | |
| Betabloqueadores | |
| Digitálicos | |
| Derivados de nitrato | |
| Broncodilatadores | |
| Oxigênio (intermitente/permanente) | |
| Antidepressivos tricíclicos | |
| Antidepressivos IMAO | |
| Anti-epilépticos | |
| Barbitúricos | |
| Cortisona ou corticóides | |
| Hormônios tiroidianos | |
| Insulina | |
| Antidiabéticos orais | |
| Anti-ulcerosos | |
| Morfina ou derivados | |
| Anti-inflamatórios | |
| Imunodepressivos | |
| Antimiastênicos | |
| Antabus (disulfiram) | |
| Derivados de Benzodiazepina | |
| Teofilina | |
| Lítium | |
| Metadona | |
| Hormônios suprarenais | |
| Hormônios hipófisarios | |
| Medicações atuais (ideal o preenchimento em inglês) |
TRATAMENTO DE LONGA DURAÇÃO em curso
| Radioterapia para câncer | |
| Quimioterapia para câncer | |
| Cuidados paliativos | |
| Diálise renal | |
| Outros tratamentos (ideal o preenchimento em inglês) |
VACINAS em dia quando do preenchimento deste formulário
| Tétanos | |
| Difteria | |
| Coqueluche | |
| Poliomielite | |
| Catapora | |
| Sarampo | |
| Rubéola | |
| Caxumba | |
| Hepatite A | |
| Hepatite B | |
| Pneumonia | |
| Meningite (registrar o tipo) | |
| Haemophilus Influenza | |
| Febre amarela | |
| Cólera | |
| Febre tifóide | |
| Raiva | |
| Outras vacinas (ideal o preenchimento em inglês) |
PRÓTESES
| Lentes de contato | |
| Olho artificial | |
| Aparelho auditivo | |
| Prótese dentária | |
| Óculos de grau | |
| Calçado ortopédico | |
| Outras próteses (ideal o preenchimento em inglês) |
SANGUE / ÓRGÃOS
| Aceito uma eventual transfusão de derivados de sangue | |
| Em caso de óbito, aceito doar os meus órgãos |
OUTROS (Ideal o preenchimento em Inglês)
| Profissão | |
Análises diversas, Exames médicos particulares Indicar Data - Tipo de exame - Resultados após "//" | |