 |
LifeBadge | |
Les dades que figuren en aquest historial són responsabilitat total i exclusiva de la persona a la qual es refereixen (el pacient o el seu tutor legal). Qualsevol ús d' aquestes es farà sota la responsabilitat d'aquella persona que els usi i serà a ella a qui li correspondrà verificar cada dada si fos necessari
Generalitats
| Data de creació de la Història : | |||
| Data de l'última actualització : | |||
| Aquest qüestionari es va emplenar amb assessorament d'un metge (¡ideal!) | |||
| Tfn/Mòbil: 1ª Persona de contacte: | |||
| Tfn/Mòbil: 2ª Persona de contacte: | |||
| Tfn/Mòbil: 3ª Persona de contacte: | |||
| Tfn/Mòbil: 4ª Persona de contacte: | |||
| Tfn del metge de capçalera/ especialista: | |||
| Fax del metge de capçalera/ especialista: | |||
| Any de naixement: (només l'any) | |||
| Inicial del COGNOM: (opcional) | |||
| Inicial del nom: (opcional) | |||
| Sexe : |
|
||
| Grup sanguini : | |||
| Rhesus | |||
| Observacions - segur : |
Al.lèrgies
| Aspirina | |
| Penicil.lines | |
| Sulfamides | |
| Anestèsics locals | |
| Làtex | |
| Iode | |
| Antiinflamatoris | |
| Insectes | |
| Productes de contrast | |
| Cortisona o derivats | |
| Fructosa | |
| Galactosa | |
| Gluten | |
| Altres |
Malalties Hereditàries
| Hemofília | |
| Porfiria | |
| Talassèmia | |
| Altres |
Antecedents mèdics
| Alteracions de la coagulació sang. | |
| Anèmia | |
| Infart de miocardi | |
| Angina de pit | |
| Malaltia cardíaca congènita | |
| Enfermetat valvular cardíaca | |
| Hipertensió arterial | |
| Arítmia cardíaca | |
| Descompensació cardíaca | |
| Mucoviscidosi | |
| Insuficiència pulmonar greu | |
| Asma | |
| Insuficiència renal | |
| Càlculs renals | |
| Insuficiència hepàtica (fetge) | |
| Úlcera gàstrica o duodenal | |
| Enfermetat de WHIPPLE | |
| Diabetis | |
| Leucèmia | |
| Hipotiroïdisme | |
| Hipertiroïdisme | |
| Esclerosi múltiple | |
| Poliomielitis | |
| Epilèpsia | |
| Mal cerebral | |
| Miopatia (músculs) | |
| Miastènia | |
| Mal de la medul.la espinal | |
| Tumor o malformació bucal | |
| Tumor laringi | |
| Sordera (sord) | |
| Ceguesa (cec) | |
| Enucleació de globus ocular (Borni) | |
| Alàlia (mut) | |
| Glaucoma (hipertensió ocular) | |
| Prostatisme | |
| Malària | |
| Hepatitis vírica | |
| SIDA | |
| Tuberculosi | |
| Altra malaltia |
Toxicomania(-es)
| Tabac | |
| Alcohol | |
| Cafè | |
| Altres |
Antecedents quirúrgics
| Intervenció cerebral | |
| Tumor cerebral | |
| Aneurisma cerebral | |
| Traumatisme cerebral | |
| Hemorràgia cerebral | |
| By-Pass coronari | |
| Trasplantament cardíac | |
| Valvuloplàstia cardíaca | |
| Substitució valvular cardíaca | |
| Enfermetat congènita operada | |
| Obstrucció caròtide | |
| Stent coronari | |
| Dilatació coronaria | |
| Pneumectomia parcial | |
| Pneumectomia total | |
| Gastrectomia parcial | |
| Gastrectomia total | |
| Nefrectomia total | |
| Colecistectomia | |
| Aneurisma d'aorta toràcica | |
| Aneurisma d'aorta abdominal | |
| Carrefour de l'aorta abdominal | |
| Histerectomia | |
| Cistectomia (vesícula) | |
| Apèndixectomia | |
| Colectomia (intestí gros) | |
| Duodèpancreatectomia | |
| Tumor ossi | |
| Hèrnia discal | |
| Fractura de columna | |
| Tumor esofàgic | |
| Cataractas | |
| Marcapassos cardíac | |
| Tipus de marcapassos | |
| Implant de morfina a bombament | |
| Implant estimulador nerviós | |
| Derivació ventricular cerebral | |
| Fístula arterio-venosa | |
| Esplenectomia (melsa) | |
| Cesària | |
| Trasplantament de fetge | |
| Trasplantament renal | |
| Trasplantament de cor i pulmó | |
| Amputació de membre (dit, mà, avantbraç, braç, dit del peu, peu, cama, cuixa) | |
| Altres |
Tractaments farmacològics en curs
| Anticoagulants | |
| Antiagregants plaquetaris | |
| Antiarítmics | |
| Antihipertensius | |
| Betabloquejants | |
| Digitàlics | |
| Derivats nitrogenats | |
| Broncodilatadors | |
| Oxigen (intermitent/permanent) | |
| Antidepressius tricíclics | |
| Antidepressius IMAO | |
| Antiepilèptics | |
| Barbitúrics | |
| Cortisona o derivats | |
| Hormones tiroïdals | |
| Insulina | |
| Antidiabètics orals | |
| Antiulcerosos | |
| Morfina o derivats | |
| Antiinflamatoris | |
| Immunodepressors | |
| Antimiastènics | |
| Antabus (disulfiram) | |
| Benzodiazepines | |
| Teofilina | |
| Liti | |
| Metadona | |
| Hormones suprarenals | |
| Hormones hipofisaries | |
| Medicaments actuals |
Tractaments de llarga durada seguits actualment
| Radioteràpia anticancerosa | |
| Quimioteràpia anticancerosa | |
| Tractaments pal.liatius | |
| Diàlisi renal crònica | |
| Altres |
Vacunes per ordre fins la data d'aquest qüestionari
| Tètan | |
| Diftèria | |
| Tos ferina | |
| Poliomielitis | |
| Varicel.la | |
| Xarampió | |
| Rubèola | |
| Galteres | |
| Hepatitis A | |
| Hepatitis B | |
| Pneumococ | |
| Meningococ | |
| Hemophilus Influenzae | |
| Febre groga | |
| Còlera | |
| Febre tifoide | |
| Ràbia | |
| Altres |
Pròtesi
| Lents de contacte | |
| Ull de cristall | |
| Pròtesi auditiva | |
| Pròtesi dental | |
| Ulleres | |
| Plantilles ortopèdiques | |
| Altra pròtesi |
Sang/ Òrgans
| Accepto una possible transfusió de derivats sanguinis | |
| En cas de mort, accepto donar els meus òrgans |
Altres
| Professió | |
Exàmens especials - Testaments passats Indicar Data - Tipus d'examen - Resultats després de // | |