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LifeBadge | |
此档案的信息是其拥有者 （患者或患者的法定监护人） 的完全并且排他的责任。用户负责此信息的所有使用， 并且承担在适当时验证 每则信息的责任。
一般信息
| 开始记录日期： | |||
| 最后更新记录的日期 | |||
| 这些问题在 医生的协助下回答（最好！） | |||
| 第 1 联络人的电话／移动电话： | |||
| 第 2 联络人的电话／移动电话： | |||
| 第 3 联络人的电话／移动电话： | |||
| 第 4 联络人的电话／移动电话： | |||
| 家庭医生／专科医生的电话： | |||
| 家庭医生／专科医生的传真： | |||
| 出生年份： （仅年份） | |||
| 姓的首字母： （非必填） | |||
| 名的首字母： （非必填） | |||
| 性别： |
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| 血型： | |||
| 恒河猴 | |||
| 注释——保险： |
过敏
| 阿司匹林 | |
| 青霉素 | |
| 磺胺药 | |
| 局部麻醉剂 | |
| 乳胶 | |
| 碘 | |
| 抗炎化合物 | |
| 昆虫 | |
| 放射性物质 | |
| 可的松或衍生物 | |
| 果糖 | |
| 半乳糖 | |
| 麸质 | |
| 其它 |
遗传性疾病
| 血友病 | |
| 卟啉病 | |
| 地中海贫血 | |
| 其它 |
病史
| 凝血病 | |
| 贫血 | |
| 心肌梗塞 | |
| 心绞痛 | |
| 先天性心脏病 | |
| 心脏瓣膜病 | |
| 动脉高血压 | |
| 心律失常 | |
| 心力衰竭 | |
| 囊性纤维化 | |
| 肺功能不全（严重） | |
| 哮喘 | |
| 肾功能不全 | |
| 肾石病 | |
| 肝功能不全 | |
| 胃或十二指肠溃疡 | |
| WHIPPLE 病 | |
| 糖尿病 | |
| 白血病 | |
| 甲状腺功能减退 | |
| 甲状腺功能亢进 | |
| 多发性硬化 | |
| 脊髓灰质炎 | |
| 癫痫 | |
| 大脑残疾 | |
| 肌营养不良 | |
| 肌无力 | |
| 脊髓疾病 | |
| 口腔肿瘤或畸形 | |
| 喉肿瘤 | |
| 失聪（耳聋） | |
| 失明（盲人） | |
| 单眼 | |
| 哑（哑巴） | |
| 青光眼（眼内高压） | |
| 前列腺，前列腺炎 | |
| 疟疾 | |
| 病毒性肝炎 | |
| 艾滋病 | |
| 结核 | |
| 其它疾病 |
依赖症
| 烟草 | |
| 酒精 | |
| 咖啡 | |
| 其它 |
手术史
| 脑手术 | |
| 脑肿瘤 | |
| 脑动脉瘤 | |
| 脑损伤 | |
| 脑出血 | |
| 冠状动脉分流 | |
| 心脏移植物 | |
| 心脏瓣膜成形手术 | |
| 心脏瓣膜置换 | |
| 先天性疾病手术 | |
| 颈动脉阻断 | |
| 冠状动脉“支架” | |
| 冠状动脉扩张 | |
| 部分肺切除术 | |
| 全肺切除术 | |
| 胃大部切除术 | |
| 全胃切除术 | |
| 肾切除术 | |
| 胆囊切除术 | |
| 胸主动脉瘤 | |
| 腹主动脉瘤 | |
| 腹主动脉分叉 | |
| 子宫切除术 | |
| 膀胱切除术 | |
| 阑尾切除术 | |
| 结肠切除术 | |
| 胰十二指肠切除术 | |
| 骨肿瘤 | |
| 椎间盘膨出 | |
| 脊柱骨折 | |
| 食管肿瘤 | |
| 白内障 | |
| 心脏起搏器 | |
| 起搏器型号 | |
| 吗啡泵植入 | |
| 神经刺激器植入 | |
| 脑室引流 | |
| 动静脉瘘 | |
| 脾切除术 | |
| 剖宫产术 | |
| 肝移植 | |
| 肾移植 | |
| 心肺移植 | |
| 截肢术 （手指、手、前臂、臂、 足趾、足、小腿、大腿） | |
| 其它 |
当前的药物治疗
| 抗凝血药 | |
| 血小板聚集抑制剂 | |
| 抗心律失常药 | |
| 抗高血压药 | |
| Beta- 阻滞剂 | |
| 洋地黄 | |
| 硝酸盐衍生物 | |
| 支气管扩张剂 | |
| 氧气（临时／永久） | |
| 三环抗抑郁药 | |
| MAO 抑制剂 (thymeretica) | |
| 抗癫痫药 | |
| 巴比妥类药物 | |
| 可的松或皮质类固醇 | |
| 甲状腺激素 | |
| 胰岛素 | |
| 口服抗糖尿病药 | |
| 抗溃疡药 | |
| 吗啡或吗啡衍生物 | |
| 消炎药 | |
| 免疫抑制剂 | |
| 抗重症肌无力药 | |
| 安塔布司（双硫仑） | |
| 苯二氮卓衍生物 | |
| 茶碱 | |
| 锂 | |
| 美沙酮 | |
| 肾上腺激素 | |
| 垂体激素 | |
| 实际药物 |
当前的长期治疗
| 癌症放疗 | |
| 癌症化疗 | |
| 姑息治疗 | |
| 肾脏透析 | |
| 其它 |
按档案夹日期顺序的预防接种
| 破伤风 | |
| 白喉 | |
| 百日咳 | |
| 脊髓灰质炎 | |
| 水痘 | |
| 麻疹 | |
| 风疹 | |
| 腮腺炎 | |
| 甲型肝炎 | |
| 乙型肝炎 | |
| 肺炎球菌 | |
| 脑膜炎球菌 | |
| 流感嗜血杆菌 | |
| 黄热病 | |
| 霍乱 | |
| 伤寒 | |
| 狂犬病 | |
| 其它 |
假体
| 隐形眼镜 | |
| 义眼 | |
| 听力辅助装置 | |
| 义齿 | |
| 眼镜 | |
| 厚底鞋 | |
| 其它假体 |
血液／器官
| 我接受可能的输血或血制品 | |
| 我同意在死后成为器官捐赠者 |
其它
| 职业 | |
特殊检查——遗嘱 标明日期——操作——结果和 // | |