 |
LifeBadge | |
Die Auskünfte in dieser Akte stehen unter der alleinigen und ausschließlichen Verantwortung des Besitzers (Patient oder dessen rechtmäßiger Vormund); jede Verwertung dieser Auskünfte geschieht unter der Verantwortung des Benutzers, dem es obliegt, sie gegebenenfalls auf ihre Richtigkeit zu überprüfen.
Hauptmenü
| Datum Aktzusammenstellung : | |||
| Datum der letzten Aktualisierung : | |||
| Dieser Fragebogen wurde mit Hilfe eines Arztes (Idealfall !) ausgefüllt : | |||
| Tel/GSM 1 Pers. zu benachrichtigen : | |||
| Tel/GSM 2. Person zu benachrichtigen : | |||
| Tel/GSM 3. Person zu benachrichtigen : | |||
| Tel/GSM 4. Person zu benachrichtigen : | |||
| Tel des behandelnden Arztes/Facharztes : | |||
| Fax des behandelnden Arztes/Facharztes : | |||
| Geburtsjahr : (nur Jahr) | |||
| Anfangsbuchstabe des NAMENS : (freiwillig) | |||
| Anfangsbuchstabe des VORNAMENS : (freiwillig) | |||
| Geschlecht : |
|
||
| Blutgruppe : | |||
| Rhesus | |||
| Bemerkungen - Sicherheit : |
Allergien
| Aspirin | |
| Penicilline | |
| Sulfonamide | |
| Lokalanästhetika | |
| Latex | |
| Jod | |
| Entzündungshemmer | |
| Insekten | |
| Mittel für die Röntgenaufnahme | |
| Cortison oder Derivate | |
| Fruktose | |
| Galaktose | |
| Gluten | |
| Andere |
Erbkrankheiten
| Hämophilie | |
| Porphyrie | |
| Thalassämie | |
| Andere |
Medizinische Vorgeschichte
| Blutgerinnungsstörungen | |
| Anämie | |
| Herzinfarkt | |
| Angina Pectoris | |
| Kongenitale Herzkrankheiten | |
| Herzklappenfehler | |
| Arterieller Bluthochdruck | |
| Herzrhytmusstörungen | |
| Herzversagen | |
| Mukoviszidose | |
| Pulmonalinsuffizienz (schwer) | |
| Asthma | |
| Niereninsuffizienz | |
| Nierensteine | |
| Leberinsuffizienz | |
| Magen- o. Dünndarmgeschwür | |
| Wipplesche Krankheit | |
| Diabetes | |
| Leukämie | |
| Hypothyreose | |
| Hyperthyreose | |
| Multiple Sklerose | |
| Poliomyelitis | |
| Epilepsie | |
| Zerebralstörungen | |
| Myopathie (Muskeln) | |
| Myasthenie | |
| Rückenmarkbehinderungen | |
| Mundmissbildung oder Tumor | |
| Kehlkopftumor | |
| Taubheit | |
| Blindheit | |
| Einäugig | |
| Stummheit | |
| Glaukom (erhöhter Augendruck) | |
| Prostata, Prostatitis | |
| Malaria | |
| Virale Hepatitis | |
| AIDS | |
| Tuberkulose | |
| Andere Krankheit |
Toxikomanie(n)
| Tabak | |
| Alkohol | |
| Kaffee | |
| Andere |
Chirurgische Vorgeschichte
| Hirnoperation | |
| Hirntumor | |
| Hirnaneurysma | |
| Hirntrauma | |
| Hirnblutung | |
| Koronarbypass | |
| Herztransplantation | |
| Herzklappenplastie | |
| Herzklappenersatz | |
| Kongenitalkrankheit - Chirurgie | |
| Karotisverstopfung | |
| Koronar "Stent" | |
| Koronardilatation | |
| Teilpneumektomie | |
| Totale Pneumektomie | |
| Teilgastrektomie | |
| Totale Gastrektomie | |
| Nephrektomie | |
| Cholezystektomie | |
| Thorakales Aortenaneurysma | |
| Abdominales Aortenaneurysma | |
| Unterleib Aortenbifurkation | |
| Hysterektomie | |
| Cystektomie | |
| Appendektomie | |
| Kolektomie (Dickdarm) | |
| Duodenopankreatektomie | |
| Knochentumor | |
| Bandscheibenvorfall | |
| Wirbelsäulefraktur | |
| Speiseröhretumor | |
| Katarakt | |
| Herzschrittmacher | |
| Schrittmachertyp | |
| Implantierte Morphinpumpe | |
| Implantierter Nervenstimulator | |
| Gehirn Ventrikelableitung | |
| Arteriovenöse Fistel | |
| Splenektomie | |
| Kaiserschnitt | |
| Lebertransplantation | |
| Nierentransplantation | |
| Herz-Lungen-Transplantation | |
| Amputation eines Gliedes (Finger, Hand, Unterarm, Arm, Zeh, Fuß, Bein, Oberschenkel) | |
| Andere |
Aktuelle Medikamentöse Langzeitbehandlung
| Antikoagulans | |
| Plättchenaggregationshemmer | |
| Antiarrhythmika | |
| Antihypertensiva | |
| Betablocker | |
| Digitalis | |
| Nitratderivate | |
| Bronchodilatatoren | |
| Sauerstoff (intermittent/permanent) | |
| Trizyklische Antidepressiva | |
| MAO-Hemmer (Thymeretika) | |
| Antiepileptiker | |
| Barbiturate | |
| Kortison o. Derivate | |
| Thyroidhormone | |
| Insulin | |
| Orale Antidiabetika | |
| Geschwürhemmend | |
| Morphin o. Morphinderivate | |
| Entzündungshemmer | |
| Immunodepressiva | |
| Antimyasthenika | |
| Antabus (disulfiram) | |
| Benzodiazepinderivate | |
| Theophyllin | |
| Lithium | |
| Methadon | |
| NNR-Hormone | |
| Hypophysenhormone | |
| Gegenwärtige Medikamente |
derzeitige Langzeitbehandlung
| Krebs Strahlentherapie | |
| Krebs Chimiotherapie | |
| Palliativbehandlung | |
| Nierendialyse | |
| Andere |
Impfungen - Aktueller Stand
| Starrkrampf | |
| Diphterie | |
| Keuchhusten | |
| Poliomyelitis | |
| Varizellen - Windpocken | |
| Masern | |
| Röteln | |
| Mumps | |
| Hepatitis A | |
| Hepatitis B | |
| Pneumokokkus | |
| Meningokokkus | |
| Hemophilus influenzae | |
| Gelbfieber | |
| Cholera | |
| Typhoïd Fieber | |
| Tollwut | |
| Andere |
Prothese
| Kontaktlinsen | |
| Künstiches Auge | |
| Hörgerät | |
| Zahnprothese | |
| Brille | |
| Orthopädische Schuheinlagen | |
| Andere Prothese |
Blut / Organ
| Ich wäre mit einer Übertragung von Blutderivate einverstanden | |
| Im Todesfall bin ich mit einer Organspende einverstanden |
Andere
| Beruf | |
spezifische Untersuchungen - Letzter Wille Geben Sie Datum, Untersuchungsart, Ergebnisse und // an | |