 |
LifeBadge | |
Los datos que figuran en este historial son responsabilidad total y exclusiva de la persona a la que se refieren (el paciente o su tutor legal). Cualquier uso de los mismos se hará bajo la responsabilidad de aquella persona que los use y será a ella a quien corresponderá verificar cada dato si fuera necesario
Generalidades
| Fecha de creación de la Historia : | |||
| Fecha de la última actualización : | |||
| Este cuestionario se cumplimentó con asesoramiento de un médico (¡ideal!) | |||
| Tfno/Móvil: 1ª Persona de contacto: | |||
| Tfno/Móvil: 2ª Persona de contacto: | |||
| Tfno/Móvil: 3ª Persona de contacto: | |||
| Tfno/Móvil: 4ª Persona de contacto: | |||
| Tfno del medico de cabecera/ especialista: | |||
| Fax del médico de cabecera/ especialista: | |||
| Año de nacimiento: (sólo el año) | |||
| Inicial del APELLIDO: (opcional) | |||
| Inicial del nombre: (opcional) | |||
| Sexo : |
|
||
| Grupo sanguíneo : | |||
| Rhesus | |||
| Observaciones - seguro : |
Alergias
| Aspirina | |
| Penicilinas | |
| Sulfamidas | |
| Anestésicos locales | |
| Látex | |
| Yodo | |
| Antiinflamatorios | |
| Insectos | |
| Productos de contraste | |
| Cortisona o derivados | |
| Fructosa | |
| Galactosa | |
| Gluten | |
| Otros |
Enfermedades Hereditarias
| Hemofilia | |
| Porfiria | |
| Talasemia | |
| Otras |
Antecedentes médicos
| Alteraciones de la coagulación sang. | |
| Anemia | |
| Infarto de miocardio | |
| Angina de pecho | |
| Enfermedad cardíaca congénita | |
| Enfermedad valvular cardíaca | |
| Hipertensión arterial | |
| Arritmia cardíaca | |
| Descompensación cardíaca | |
| Mucoviscidosis | |
| Insuficiencia pulmonar grave | |
| Asma | |
| Insuficiencia renal | |
| Cálculos renales | |
| Insuficiencia hepática (hígado) | |
| Úlcera gástrica o duodenal | |
| Enfermedad de WHIPPLE | |
| Diabetes | |
| Leucemia | |
| Hipotiroidismo | |
| Hipertiroidismo | |
| Esclerosis múltiple | |
| Poliomielitis | |
| Epilepsia | |
| Daño cerebral | |
| Miopatía (músculos) | |
| Miastenia | |
| Daño de la médula espinal | |
| Tumor o malformación bucal | |
| Tumor laríngeo | |
| Sordera (sordo) | |
| Ceguera (ciego) | |
| Enucleación de globo ocular (Tuerto) | |
| Alalia (mudo) | |
| Glaucoma (hipertensión ocular) | |
| Prostatismo | |
| Malaria | |
| Hepatitis vírica | |
| SIDA | |
| Tuberculosis | |
| Otra enfermedad |
Toxicomanía(s)
| Tabaco | |
| Alcohol | |
| Café | |
| Otras |
Antecedentes quirúrgicos
| Intervención cerebral | |
| Tumor cerebral | |
| Aneurisma cerebral | |
| Traumatismo cerebral | |
| Hemorragia cerebral | |
| "By-Pass" coronario | |
| Trasplante cardíaco | |
| Valvuloplastia cardíaca | |
| Sustitución valvular cardíaca | |
| Enfermedad congénita operada | |
| Obstrucción carotídea | |
| "Stent" coronario | |
| Dilatación coronaria | |
| Pneumectomía parcial | |
| Pneumectomía total | |
| Gastrectomía parcial | |
| Gastrectomía total | |
| Nefrectomía total | |
| Colecistectomía | |
| Aneurisma de aorta torácica | |
| Aneurisma de aorta abdominal | |
| "Carrefour" de la aorta abdominal | |
| Histerectomía | |
| Cistectomía (vesícula) | |
| Apendicectomía | |
| Colectomía (intestino grueso) | |
| Duodenopancreatectomía | |
| Tumor óseo | |
| Hernia discal | |
| Fractura de columna | |
| Tumor esofágico | |
| Cataratas | |
| Marcapasos cardíaco | |
| Tipo de marcapasos | |
| Implante de morfina a bombeo | |
| Implante estimulador nervioso | |
| Derivación ventricular cerebral | |
| Fístula arterio-venosa | |
| Esplenectomía (bazo) | |
| Cesárea | |
| Trasplante de hígado | |
| Trasplante renal | |
| Trasplante de corazón y pulmón | |
| Amputación de miembro (dedo, mano, antebrazo, brazo, dedo del pie, pie, pierna, muslo) | |
| Otros |
Tratamientos farmacológicos en curso
| Anticoagulantes | |
| Antiagregantes plaquetarios | |
| Antiarrítmicos | |
| Antihipertensivos | |
| Betabloqueantes | |
| Digitálicos | |
| Derivados nitrogenados | |
| Broncodilatadores | |
| Oxígeno (intermitente/permanente) | |
| Antidepresivos tricíclicos | |
| Antidepresivos IMAO | |
| Antiepilépticos | |
| Barbitúricos | |
| Cortisona o derivados | |
| Hormonas tiroideas | |
| Insulina | |
| Antidiabéticos orales | |
| Antiulcerosos | |
| Morfina o derivados | |
| Antiinflamatorios | |
| Inmunodepresores | |
| Antimiasténicos | |
| Antabus (disulfiram) | |
| Benzodiazepinas | |
| Teofilina | |
| Litio | |
| Metadona | |
| Hormonas suprarrenales | |
| Hormonas hipofisarias | |
| Medicamentos actuales |
Tratamiento de larga duración seguidos actualmente
| Radioterapia anticancerosa | |
| Quimioterapia anticancerosa | |
| Tratamientos paliativos | |
| Diálisis renal crónica | |
| Otros |
Vacunas por orden hasta la fecha de este cuestionario
| Tétanos | |
| Difteria | |
| Tos ferina | |
| Poliomielitis | |
| Varicela | |
| Sarampión | |
| Rubeola | |
| Paperas | |
| Hepatitis A | |
| Hepatitis B | |
| Pneumococo | |
| Meningococo | |
| Hemophilus Influenzae | |
| Fiebre amarilla | |
| Cólera | |
| Fiebre tifoidea | |
| Rabia | |
| Otras |
Prótesis
| Lentes de contacto | |
| Ojo de cristal | |
| Prótesis auditiva | |
| Prótesis dental | |
| Gafas | |
| Plantillas ortopédicas | |
| Otra prótesis |
Sangre / Organos
| Acepto una posible transfusión de derivados sanguíneos | |
| En caso de muerte, acepto donar mis órganos |
Otros
| Profesión | |
Exámenes especiales - Testamentos pasados Indicar Fecha - Tipo de examen - Resultados despues de // | |