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Généralités
| Date de constitution du dossier : | |||
| Date de dernière mise à jour du dossier : | |||
| Ce questionnaire a été rempli avec l´aide d´un médecin (ideal !) : | |||
| Tél/GSM 1ère pers. à contacter : | |||
| Tél/GSM 2ème pers. à contacter : | |||
| Tél/GSM 3ème pers. à contacter : | |||
| Tél/GSM 4ème pers. à contacter : | |||
| Tél du médecin trait./spécialiste : | |||
| Fax du médecin trait./spécialiste : | |||
| Année de naissance : (année seulement) | |||
| Initiale du NOM: (facultatif) | |||
| Initiale du prénom : (facultatif) | |||
| Sexe : |
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| Groupe sanguin : | |||
| Rhésus | |||
| Notes - assurance : |
Allergies
| Aspirine | |
| Pénicillines | |
| Sulfamides | |
| Anesthésiques locaux | |
| Latex | |
| Iode | |
| Anti-inflammatoires | |
| Insectes | |
| Produits de radiographie | |
| Cortisone ou dérivés | |
| Fructose | |
| Galactose | |
| Gluten | |
| Autres |
Maladies Héréditaires
| Hémophilie | |
| Porphyrie | |
| Thalassémie | |
| Autres |
Antécédents Médicaux
| Trouble de coagulation du sang | |
| Anémie | |
| Infarctus du myocarde | |
| Angine de poitrine | |
| Maladie cardiaque congénitale | |
| Maladie des valves du cœur | |
| Hypertension artérielle | |
| Arythmie cardiaque | |
| Décompensation cardiaque | |
| Mucoviscidose | |
| Insuffisance pulmonaire grave | |
| Asthme | |
| Insuffisance rénale | |
| Pierre aux reins | |
| Insuffisance hépatique (foie) | |
| Ulcère estomac ou duodénum | |
| Maladie de WHIPPLE | |
| Diabète | |
| Leucémie | |
| Hypothyroïdie | |
| Hyperthyroïdie | |
| Sclérose en plaques | |
| Poliomyélite | |
| Epilepsie | |
| Handicap cérébral | |
| Myopathie (muscles) | |
| Myasthénie | |
| Handicap de la moëlle épinière | |
| Tumeur ou malformation de la bouche | |
| Tumeur du larynx | |
| Surdité(sourd) | |
| Cécité(aveugle) | |
| Borgne | |
| Mutité (muet) | |
| Glaucome (hypertension oculaire) | |
| Prostatisme | |
| Malaria | |
| Hépatite virale | |
| SIDA | |
| Tuberculose | |
| Autre maladie |
Toxicomanie(s)
| Tabac | |
| Alcool | |
| Café | |
| Autres |
Antécédents chirurgicaux
| Opération au cerveau | |
| Tumeur cérébrale | |
| Anévrisme cérébral | |
| Traumatisme cérébral | |
| Hémorragie cérébrale | |
| Pontage coronarien | |
| Greffe cardiaque | |
| Valvuloplastie cardiaque | |
| Valve cardiaque remplacée | |
| Maladie congénitale opérée | |
| Obstruction de carotide | |
| "Stent" coronaire | |
| Dilatation coronaire | |
| Pneumectomie partielle | |
| Pneumectomie totale | |
| Gastrectomie partielle | |
| Gastrectomie totale | |
| Néphrectomie totale | |
| Cholécystectomie | |
| Anévrisme aorte thoracique | |
| Anévrisme aorte abdominale | |
| Carrefour aortique abdominal | |
| Hystérectomie | |
| Cystectomie (vessie) | |
| Appendicectomie | |
| Colectomie (gros intestin) | |
| Duodénopancréatectomie | |
| Tumeur osseuse | |
| Hernie discale | |
| Fracture de colonne | |
| Tumeur oesophagienne | |
| Cataracte | |
| Pacemaker cardiaque | |
| Type de pacemaker | |
| Pompe à morphine implantée | |
| Stimulateur nerveux implanté | |
| Dérivation ventriculaire cérébrale | |
| Fistule artério-veineuse | |
| Splénectomie (rate) | |
| Césarienne | |
| Greffe de foie | |
| Greffe de rein | |
| Greffe coeur et poumons | |
| Amputation de membre (doigt, main, avant-bras, bras, orteil, pied, jambe, cuisse) | |
| Autres |
Médicaments en cours
| Anticoagulant | |
| Antiaggrégant plaquettaire | |
| Antiarythmique | |
| Antihypertenseur | |
| Bétabloquant | |
| Digitalique | |
| Dérivé nitré | |
| Bronchodilatateur | |
| Oxygène (intermittent/permanent) | |
| Antidépresseur tricyclique | |
| Antidépresseur IMAO | |
| Antiépileptique | |
| Barbiturique | |
| Cortisone ou dérivé | |
| Hormones thyroïdiennes | |
| Insuline | |
| Antidiabétique oral | |
| Antiulcéreux | |
| Morphine ou dérivé | |
| Anti-inflammatoire | |
| Immunodépresseur | |
| Antimyasthénique | |
| Antabuse (disulfiram) | |
| Benzodiazépine | |
| Théophylline | |
| Lithium | |
| Méthadone | |
| Hormones surrénaliennes | |
| Hormones hypophysaires | |
| Médicaments actuels |
Traitement de longue durée en cours
| Radiothérapie cancéreuse | |
| Chimiothérapie cancéreuse | |
| Soins palliatifs | |
| Dialyse rénale chronique | |
| Autres |
Vaccinations en ordre à la date de ce formulaire
| Tétanos | |
| Diphtérie | |
| Coqueluche | |
| Poliomyélite | |
| Varicelle | |
| Rougeole | |
| Rubéole | |
| Oreillons | |
| Hépatite A | |
| Hépatite B | |
| Pneumocoque | |
| Méningocoque | |
| Hemophilus Influenzae | |
| Fièvre jaune | |
| Choléra | |
| Fièvre Typhoïde | |
| Rage | |
| Autres |
Prothèses
| Lentilles de contact | |
| Oeil artificiel | |
| Appareil auditif | |
| Prothèse dentaire | |
| Lunettes | |
| Semelles orthopédiques | |
| Autre prothèse |
Sang / Organes
| J´accepte une éventuelle transfusion de sang ou dérivés | |
| En cas de décès, j´accepte de donner mes organes |
Autres
| Profession | |
Examens particuliers - Dernières volontés Indiquer Date - Type d´examen - Résultat puis // | |