 |
LifeBadge | |
Οι πληροφορίες σε αυτό το αρχείο είναι οι πλήρεις και αποκλειστική ευθύνη, του προσώπου στον οποίο ανήκουν, (ο ασθενής ή ο νόμιμος επιμελητής του ασθενή). Ο χρήστης είναι υπεύθυνος για τη χρήση αυτών των πληροφοριών και είναι ευθύνη τουτης να της εξακριβώσει το κάθε ξεχωριστό δεδομένο όπου απαιτείται.
Γενικές πληροφορίες
| Ημερομηνία πρώτης ενημέρωσης: | |||
| Ημερομηνία τελευταίας ενημέρωσης | |||
| Αυτές οι ερωτήσεις απαντήθηκαν με την βοήθεια ιατρού (ιδανικό !) : | |||
| Τηλ./κινητό 1του ατόμου | |||
| Τηλ./κινητό 2του ατόμου | |||
| Τηλ./κινητό 3του ατόμου | |||
| Τηλ./κινητό 4του ατόμου | |||
| Τηλ. οικογενειακού ιατρού/ειδικού ιατρού: | |||
| Φαξ του οικογενειακού ιατρού/ειδικού ιατρού: | |||
| Έτος γέννησης: (έτος μόνο) | |||
| Πρώτο γράμμα του ΕΠΙΘΕΤΟΥ (μη υποχρεωτικό) | |||
| Πρώτο γράμμα του ονόματος (μη υποχρεωτικό) | |||
| Φύλο: |
|
||
| Ομάδα αίματος: | |||
| Rhesus | |||
| Παρατηρήσεις - ασφάλεια: |
Αλλεργίες
| Ασπιρίνη | |
| Πενικιλίνες | |
| Σουλφοναμίδες | |
| Τοπικά αναισθητικά | |
| Λατέξ | |
| Ιώδιο | |
| Αντιφλεγμονώδεις ουσίες | |
| Έντομα | |
| Ακτινοσκιερές ουσίες | |
| Κορτιζόνη ή παράγωγα | |
| Φρουκτόζη | |
| Γαλακτόζη | |
| Γλουτένη | |
| Άλλοι |
Κληρονομικές ασθένειες
| Αιμοφιλία | |
| Πορφύρα | |
| Θαλασσαιμία | |
| Άλλοι |
Ιατρικό ιστορικό
| Διαταραχές πήξης αίματος | |
| Αναιμία | |
| ΄Έμφραγμα μυοκαρδίου | |
| Στηθάγχη | |
| Συγγενής καρδιοπάθειες | |
| Βαλβιδοπάθειες | |
| Αρτηριακή υπέρταση | |
| Καρδιακή αρρυθμία | |
| Καρδιακή ανεπάρκεια | |
| Κυστική ίωση | |
| Πνευμονική ανεπάρκεια (σοβαρή) | |
| Άσθμα | |
| Νεφρική ανεπάρκεια | |
| Νεφρολιθίαση | |
| Ηπατική ανεπάρκεια | |
| Γαστρικό ή δωδεκαδακτυλικό έλκος | |
| Νόσος του WIPPPLE | |
| Διαβήτης | |
| Λευχαιμία | |
| Υποθυρεοειδισμός | |
| Υπερθυρεοειδισμός | |
| Σκλήρυνση κατά πλάκας | |
| Πολιομυελίτιδα | |
| Επιληψία | |
| Εγκεφαλική αναπηρία | |
| Μυϊκή δυστροφία | |
| Μυασθένεια | |
| Ασθένειες του νωτιαίου μυελού | |
| Στοματικός όγκος ή παραμόρφωση | |
| Όγκος λάρυγγα | |
| Κώφωση | |
| Τύφλωση | |
| Μονόφθαλμος | |
| Αδυναμία ομιλίας (αλαλία) | |
| Γλαύκωμα (οφθαλμική υπέρταση) | |
| Προστάτης, προστατίτιδα | |
| Ελονοσία | |
| Ιογενής ηπατίτιδα | |
| AIDS | |
| Φυματίωση | |
| Άλλη ασθένεια |
Εθισμό
| Κάπνισμα | |
| Οινόπνευμα | |
| Καφές | |
| Άλλο |
Χειρουργικό Ιστορικό
| Χειρουργική επέμβαση εγκεφάλου | |
| Όγκος εγκεφάλου | |
| Εγκεφαλικό ανεύρυσμα | |
| Εγκεφαλικό τραύμα | |
| Εγκεφαλική αιμορραγία | |
| Στεφανιαία παράκαμψη (bypass) | |
| Καρδιακό μόσχευμα | |
| Πλαστική χειρουργική επέμβαση καρδιακών βαλβίδων | |
| Μεταμόσχευση καρδιακών βαλβίδων | |
| Χειρουργεία συγγενών ασθενειών | |
| Στένωση καρωτίδων | |
| Στεφανιαίο (Stent) | |
| Διαστολή στεφανιαίων αγγείων | |
| Μερική πνευμονεκτομή | |
| Ολική πνευμονεκτομή | |
| Μερική γαστρεκτομή | |
| Ολική γαστρεκτομή | |
| Νεφρεκτομή | |
| Χολοκυστεκτομή | |
| Ανεύρυσμα θωρακικής αορτής | |
| Ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής | |
| Διακλάδωση κοιλιακής αορτής | |
| Υστερεκτομή | |
| Κυστεκτομή | |
| Σκωληκοειδεκτομή | |
| Κολπεκτομή | |
| Δωδεκαδακτυλοπανκρεατεκτομή | |
| Όγκοι οστών | |
| Δισκοκήλη | |
| Κάταγμα σπονδυλικής στήλης | |
| Όγκος του οισοφάγου | |
| Καταρράκτης | |
| Βηματοδότης καρδιάς | |
| Τύπος βηματοδότη | |
| Αντλία μορφίνης (μόσχευμα) | |
| Μόσχευμα διέγερσης νεύρων | |
| Παροχέτευση εγκεφαλικών κοιλιών | |
| Αρτηριοφλεβώδες συρίγγιο | |
| Σπληνεκτομή | |
| Καισαρική τομή | |
| Μεταμόσχευση ήπατος | |
| Μεταμόσχευση νεφρών | |
| Μεταμόσχευση καρδιάς-πνευμόνων | |
| Ακρωτηριασμός μελών (δάχτυλο, χέρι, αντιβράχιο, βραχίονας, δάχτυλο ποδιού, πόδι, γάμπα, μηρός) | |
| Άλλο |
Τρέχουσα φαρμακευτική αγωγή
| Αντιπηκτικά | |
| Ανασταλτικοί παράγοντες θρομβοκυτάρων | |
| Αντιαρρυθμικά | |
| Αντιυπερτασικά | |
| Βήτα ανταγωνιστές | |
| Δαχτιλίτιδα | |
| Παράγωγα Νιτρικού | |
| Βρογχοδιασταλτικά | |
| Οξυγόνο (διαλείπον/μόνιμο) | |
| Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά χάπια | |
| Ανασταλτικοί παράγοντες MAO (thymeretica) | |
| Αντιεπιληπτικά | |
| Βαρβιτουρικά | |
| Κορτιζόνη ή κορτικοειδή | |
| Ορμόνες θυρεοειδή | |
| Ινσουλίνη | |
| Αντιδιαβητικά από το στόμα | |
| Αντιελκοτικά | |
| Μορφίνη ή παράγωγα | |
| Αντιφλογιστικά | |
| Ανοσοκατασταλτικά | |
| Αντιμυασθενικά | |
| Δισουλφιράμη | |
| Παράγωγα Βενζοδιαζεπινών | |
| Θεοφυλλίνη | |
| Λίθιο | |
| Μεθαδόνη | |
| Ορμόνες επινεφριδίων | |
| Ορμόνες υπόφυσης | |
| Τρέχουσα φαρμακευτική περίθαλψη |
Μακροχρόνια θεραπεία
| Ακτινοθεραπεία για τον καρκίνο | |
| Καρκίνος χημειοθεραπεία | |
| Παρηγοριντική θεραπεία | |
| Νεφρική ανεπάρκεια | |
| Άλλο |
Ισχύοντες Εμβολιασμοί
| Τέτανος | |
| Διφθερίτιδα | |
| Ξηρόβηχας | |
| Πολιομυελίτιδα | |
| Ανεμουλογιά | |
| Ιλαρά | |
| Ερυθρά | |
| Παρωτίτιδα | |
| Ηπατίτιδα Α | |
| Ηπατίτιδα Β | |
| Πνευμονόκοκκος | |
| Μηνιγγιτιδόκοκκος | |
| Αιμόφιλος ινφλουένζας | |
| Κίτρινος πυρετός | |
| Χολέρα | |
| Μελιταίος πυρετός | |
| Λύσσα | |
| Άλλοι |
Προθέσεις
| Φακοί επαφής | |
| Τεχνητό μάτι | |
| Υποβοήθηση ακοής | |
| Οδοντοστοιχίες | |
| Φακοί οράσεως | |
| Ειδικά παπούτσια | |
| Άλλες προθέσεις |
Αίμα/όργανα
| Δέχομαι μια πιθανή μετάγγιση των παραγώγων αίματος | |
| Συμφωνώ να είμαι δωρητής οργάνων μετά από το θάνατο μου |
Άλλοι
| Επάγγελμα | |
Συγκεκριμένες εξετάσεις - τελευταίες επιθυμίες Υποδείξτε ημερομηνία - διαδικασία - αποτελέσματα και // | |