 |
LifeBadge | |
כל המידע בקובץ הוא תחת האחריות של בעל הכרטיס (המטופל או האפוטרופוס שלו) המשתמש הוא האחראי בשמוש של הנתונים ועליו לבדוק שכל נושא או מידע מתאימים.
מידע כללית:
| תאריך תחילת הרישום | |||
| תאריך של עידכונים אחרונים: | |||
| השאלות נענו בעזרת רופאה (אכי טוב): | |||
| מס' טלפון של הקרוב משפחה הראשון לקשר: | |||
| מס' טלפון של הקרוב משפחה השני לקשר: | |||
| מס' טלפון של הקרוב משפחה השלישי לקשר: | |||
| מס' טלפון של הקרוב משפחה הרבעי לקשר: | |||
| מס' טלפון של הרופה משפחה/מומחה | |||
| מס' טלפון של הרופא משפחה/מומחה | |||
| שנת לידה ( רק שנה) | |||
| אות ראשון של השם משפחה (לא הכרחי) | |||
| אות ראשון של השם פרטי (לא הכרחי) | |||
| מין: |
|
||
| סוג דם: | |||
| Rhesus | |||
| הערות שונות, ביטוחים: |
אלרגיות ורגישויות
| אספירין | |
| פניצילין | |
| סולפונמידים | |
| חומרים מרדימים | |
| לאטקס | |
| לודין | |
| אנטי-דלקתי | |
| חרקים | |
| חומרים רדיולוגים | |
| קורטיזון או קורטיקוידים אחרים | |
| פרוקטוזה | |
| גלקטוזה | |
| גלוטן | |
| אחרים |
מחלות תורשתיות
| דממת (המופיליה) | |
| Porphyria | |
| Thalassaemia | |
| אחרים |
עבר רפואי
| Coagulopathies | |
| מיעוט דם (אנמיה) | |
| אוטם לב | |
| אנגינה בחזה (אנגינה פקטוריס) | |
| מחלות לב מלידה | |
| מחלות של שסטום הלב | |
| לחץ דם | |
| קצב לב לא סדיר | |
| אי ספיקה של הלב | |
| סיסטיק פיברוסיס | |
| מחסור של הראיות | |
| אסמה | |
| מחסור של הכליות | |
| Nephrolithiasis | |
| מחסור של הכבד | |
| כיב קיבתי או כיב של הטריסרין | |
| מחלות שונות | |
| סוכרת | |
| סרטן הדם (לוקמיה) | |
| תת- תריסיות | |
| היפרתריסיות | |
| תרשת נפוצה | |
| שיתוק ילדים | |
| מחלת הנפילה (אפילפסיה) | |
| הגבלה מוחית | |
| פרע-שרירים (דיסטרופיה) | |
| חולשת שרירים (מיאסטניה) | |
| מחלות בעמוד השידרה | |
| גידולים בפה או הטלת מומים בפה | |
| גידולים בבית הקול | |
| חרשות | |
| עיוור | |
| סתום-עין | |
| אלם | |
| גלוקומה (לחץ בעין) | |
| ערמונית, דלקת הערמונית | |
| קדחת הביצות (מלריה) | |
| דלקת הכבד ויראלי (הפטיטיס) | |
| AIDS תסמונת הקשל החיסוני | |
| שחפת | |
| אחרים |
תלוי ב-
| טבק | |
| אלקוהול | |
| קפה | |
| אחרים |
עבר כירורגי
| ניתוח מוחי | |
| גידול מוחי | |
| מפרצת מוחית | |
| פציעת מוחית | |
| דימום מוחי | |
| עיקוף בעורק כללי | |
| שתל לב | |
| ניתוח של שסתום הלב | |
| החלפה של שסתום הלב | |
| ניתוחים של מחלות מולדת | |
| חסם בעורק הראש | |
| Coronary "Stent" | |
| התרחבות של העורק הכללי | |
| כריתת ריאה חלקית | |
| כריתת ראיה כללית | |
| ניתוח קיבה חלקית | |
| ניתוח קיבה כללית | |
| כריתת כליה | |
| כריתת כיס המרה | |
| מפרצת אב-עורקית של בית החזה | |
| מפרצת אב-עורקית של הבטן | |
| מסעף אב-עורקית של הבטן | |
| כריתת רחם | |
| כריתת שלחוף השתן | |
| ניתוח התוספתן ( אפנדיצית) | |
| כריתת המעי הגס | |
| כריתת התריסריון בלבלב | |
| גידול בעצם | |
| פריצת דיסק | |
| שבר בעמוד השידרה | |
| גידול ושטי | |
| קטרקט ( אשד) | |
| קוצב לב | |
| סוג קובע קצב | |
| השתלת משאבת מורפין | |
| השתלת ממריץ עצב | |
| ניקוז מוחי | |
| פיסטולה עורקית | |
| כריתת טחול | |
| ניטוח קיסרי | |
| השתלת כבד | |
| השתלת ברך | |
| השתלת ראית הלב | |
| קטיעת עיוור: עצבא, כף יד, זרוע, יד בוהן, כף רגל,רגל, ירך | |
| אחרים |
טיפולים תרופתים שוטפים
| מונעים קרישת דם | |
| טסיט דם (תרומבוציט) | |
| תרופה לטיפול בקצב-לב | |
| תרופה נגד לחץ-דם גבועה | |
| בטא-בלוקר | |
| אצבעונית | |
| חנקה (ניטראט) או קרובי משפחה | |
| תרופה להרחבת ראיות | |
| חמצן | |
| Tricyclic antidepressants | |
| MAO inhibitors (thymeretica) | |
| תרופה נגד מחלת הנפילה (אפילפסיה) | |
| ברביטורט | |
| קורטיזון או קורטיקוידים אחרים | |
| הורמונים לטפול בבלוטת התריס | |
| אינסולין | |
| תרופה נגד סוכרת (לבליע) | |
| תרופה נגד כיב (אולכוס) | |
| מורפין או תחלופים | |
| מאתרי דלקת | |
| תרופה נגד דיכאון | |
| תרופה נגד חולשת שרירים | |
| אנתבוס (דיסולפראם) | |
| בנזודיזפין תחלופיים | |
| תאופילין | |
| אבנן (ליתיום) | |
| מטדון | |
| הורמונים על-כליתיים | |
| הורמונים לטיפול בהיפופיזה (בלוטת יותרת המוח) | |
| טיפול תרופתי שוטף |
טיפולים ערוכי תווך
| רדיוטרפיה לטיפול לסרטן | |
| שימיוטרפיה לטיפול בסרטן | |
| טיפול מרגיע | |
| דיאליזה של הכליות | |
| אחרים |
חיסונים רשומים בפינקס
| צפדת (טטנוס) | |
| דיפתריה | |
| שעלת | |
| שיתוק ילדים | |
| אבאבועות רוח | |
| חצבת | |
| אדמת | |
| חזרת | |
| צהבת A | |
| צהבת B | |
| נקד-הראה | |
| דלקת קרום המוח | |
| דממת (המופיליה) | |
| קדחת הצהובה | |
| כולירה | |
| טיפויד | |
| כלבת | |
| אחרים |
איבר תותב
| אדשות ראיה | |
| עין מלאכותית | |
| מכשיר שמיעה | |
| שניים תותבות | |
| משקפיים | |
| סוליות לפלטפוס | |
| תותבות אחרות |
דם, איברים
| I accept a possible transfusion of blood or derivatives | |
| אני מסכים לתרום איברים אחרי מוות |
אחרים
| מקצוע | |
בקשות אחרונות נא לציין תאריך - הליכים- תוצאות ו// | |