LifeBadge

כל המידע בקובץ הוא תחת האחריות של בעל הכרטיס (המטופל או האפוטרופוס שלו) המשתמש הוא האחראי בשמוש של הנתונים ועליו לבדוק שכל נושא או מידע מתאימים.

מידע כללית:

תאריך תחילת הרישום 
תאריך של עידכונים אחרונים: 
השאלות נענו בעזרת רופאה (אכי טוב): 
מס' טלפון של הקרוב משפחה הראשון לקשר: 
מס' טלפון של הקרוב משפחה השני לקשר: 
מס' טלפון של הקרוב משפחה השלישי לקשר: 
מס' טלפון של הקרוב משפחה הרבעי לקשר: 
מס' טלפון של הרופה משפחה/מומחה 
מס' טלפון של הרופא משפחה/מומחה 
שנת לידה ( רק שנה) 
אות ראשון של השם משפחה (לא הכרחי) 
אות ראשון של השם פרטי (לא הכרחי) 
מין:
  זכר
  נקבה
סוג דם: 
Rhesus 
הערות שונות, ביטוחים: 

אלרגיות ורגישויות

אספירין 
פניצילין 
סולפונמידים 
חומרים מרדימים 
לאטקס 
לודין 
אנטי-דלקתי 
חרקים 
חומרים רדיולוגים 
קורטיזון או קורטיקוידים אחרים 
פרוקטוזה 
גלקטוזה 
גלוטן 
אחרים 

מחלות תורשתיות

דממת (המופיליה) 
Porphyria 
Thalassaemia 
אחרים 

עבר רפואי

Coagulopathies 
מיעוט דם (אנמיה) 
אוטם לב 
אנגינה בחזה (אנגינה פקטוריס) 
מחלות לב מלידה 
מחלות של שסטום הלב 
לחץ דם 
קצב לב לא סדיר 
אי ספיקה של הלב 
סיסטיק פיברוסיס 
מחסור של הראיות 
אסמה 
מחסור של הכליות 
Nephrolithiasis 
מחסור של הכבד 
כיב קיבתי או כיב של הטריסרין 
מחלות שונות 
סוכרת 
סרטן הדם (לוקמיה) 
תת- תריסיות 
היפרתריסיות 
תרשת נפוצה 
שיתוק ילדים  
מחלת הנפילה (אפילפסיה) 
הגבלה מוחית 
פרע-שרירים (דיסטרופיה) 
חולשת שרירים (מיאסטניה) 
מחלות בעמוד השידרה 
גידולים בפה או הטלת מומים בפה 
גידולים בבית הקול 
חרשות 
עיוור 
סתום-עין 
אלם 
גלוקומה (לחץ בעין) 
ערמונית, דלקת הערמונית 
קדחת הביצות (מלריה) 
דלקת הכבד ויראלי (הפטיטיס) 
AIDS תסמונת הקשל החיסוני 
שחפת 
אחרים 

תלוי ב-

טבק 
אלקוהול 
קפה 
אחרים 

עבר כירורגי

ניתוח מוחי 
גידול מוחי 
מפרצת מוחית 
פציעת מוחית 
דימום מוחי 
עיקוף בעורק כללי 
שתל לב 
ניתוח של שסתום הלב 
החלפה של שסתום הלב 
ניתוחים של מחלות מולדת 
חסם בעורק הראש 
Coronary "Stent" 
התרחבות של העורק הכללי 
כריתת ריאה חלקית 
כריתת ראיה כללית 
ניתוח קיבה חלקית 
ניתוח קיבה כללית 
כריתת כליה 
כריתת כיס המרה 
מפרצת אב-עורקית של בית החזה 
מפרצת אב-עורקית של הבטן 
מסעף אב-עורקית של הבטן 
כריתת רחם 
כריתת שלחוף השתן 
ניתוח התוספתן ( אפנדיצית) 
כריתת המעי הגס 
כריתת התריסריון בלבלב 
גידול בעצם 
פריצת דיסק 
שבר בעמוד השידרה 
גידול ושטי 
קטרקט ( אשד) 
קוצב לב 
סוג קובע קצב 
השתלת משאבת מורפין 
השתלת ממריץ עצב 
ניקוז מוחי 
פיסטולה עורקית 
כריתת טחול 
ניטוח קיסרי 
השתלת כבד 
השתלת ברך 
השתלת ראית הלב 
קטיעת עיוור:
עצבא, כף יד, זרוע, יד
בוהן, כף רגל,רגל, ירך
 
אחרים 

טיפולים תרופתים שוטפים

מונעים קרישת דם 
טסיט דם (תרומבוציט) 
תרופה לטיפול בקצב-לב 
תרופה נגד לחץ-דם גבועה 
בטא-בלוקר 
אצבעונית  
חנקה (ניטראט) או קרובי משפחה 
תרופה להרחבת ראיות 
חמצן 
Tricyclic antidepressants 
MAO inhibitors (thymeretica) 
תרופה נגד מחלת הנפילה (אפילפסיה) 
ברביטורט 
קורטיזון או קורטיקוידים אחרים 
הורמונים לטפול בבלוטת התריס 
אינסולין 
תרופה נגד סוכרת (לבליע) 
תרופה נגד כיב (אולכוס) 
מורפין או תחלופים 
מאתרי דלקת 
תרופה נגד דיכאון 
תרופה נגד חולשת שרירים 
אנתבוס (דיסולפראם) 
בנזודיזפין תחלופיים 
תאופילין 
אבנן (ליתיום) 
מטדון 
הורמונים על-כליתיים 
הורמונים לטיפול בהיפופיזה (בלוטת יותרת המוח) 
טיפול תרופתי שוטף 

טיפולים ערוכי תווך

רדיוטרפיה לטיפול לסרטן 
שימיוטרפיה לטיפול בסרטן 
טיפול מרגיע 
דיאליזה של הכליות 
אחרים 

חיסונים רשומים בפינקס

צפדת (טטנוס) 
דיפתריה 
שעלת 
שיתוק ילדים  
אבאבועות רוח  
חצבת 
אדמת 
חזרת 
צהבת A 
צהבת B 
נקד-הראה 
דלקת קרום המוח 
דממת (המופיליה) 
קדחת הצהובה 
כולירה 
טיפויד 
כלבת 
אחרים 

איבר תותב

אדשות ראיה 
עין מלאכותית 
מכשיר שמיעה 
שניים תותבות 
משקפיים 
סוליות לפלטפוס 
תותבות אחרות 

דם, איברים

I accept a possible transfusion of blood or derivatives 
אני מסכים לתרום איברים אחרי מוות 

אחרים

מקצוע 
בקשות מייוחדות
בקשות אחרונות
נא לציין תאריך - הליכים- תוצאות ו//