 |
LifeBadge | |
A kartonban megadott információkat illetően a karton tulajdonosa tartozik teljes és kizárólagos felelősséggel "(a beteg vagy törvényes gyámja) felhasználó tartozik felelősséggel, neki kell ellenőriznie adott esetben az összes adatot.
Általános információk
| Karton létrehozásának időpontja: | |||
| Karton legutóbbi frissítésének időpontja: | |||
| Jelen kérdőív kitöltése orvos segítségével történt(ideális!): | |||
| 1. értesítendő személy vezetékes/mobil telefonszáma: | |||
| 2. értesítendő személy vezetékes/mobil telefonszáma: | |||
| 3. értesítendő személy vezetékes/mobil telefonszáma: | |||
| 4. értesítendő személy vezetékes/mobil telefonszáma: | |||
| Kezelőorvos/szakorvos tel. száma: | |||
| Kezelőorvos/szakorvos fax száma: | |||
| Születési év: (csak az év) | |||
| VEZETÉKNÉV kezdőbetűje: (fakultatív) | |||
| Keresztnév kezdőbetűje: (fakultatív) | |||
| Neme: |
|
||
| Vércsoport: | |||
| Rh-faktor | |||
| Megjegyzések - biztosító: |
Allergiák
| Aszpirin | |
| Penicillinek | |
| Szulfamidok | |
| Helyi érzéstelenítők | |
| Latex | |
| Jód | |
| Gyulladáscsökkentők | |
| Rovarok | |
| Röntgen termékek | |
| Kortizon vagy annak származékai | |
| Fruktóz | |
| Galaktóz | |
| Glutén | |
| Egyéb |
Örökletes betegségek
| Vérzékenység | |
| Porfíria | |
| Talasszémia | |
| Egyéb |
Korábbi egészségügyi problémák
| Véralvadási probléma | |
| Vérszegénység | |
| Szívinfarktus | |
| Mellkasi fájdalom | |
| Veleszületett szívbetegség | |
| Szívbillentyű betegség | |
| Magas vérnyomás | |
| Szívritmuszavar | |
| Szívelégtelenség | |
| Cisztás fibrózis | |
| Súlyos tüdőelégtelenség | |
| Asztma | |
| Veseelégtelenség | |
| Vesekő | |
| Májelégtelenség (máj) | |
| Gyomor-vagy nyombélfekély | |
| WHIPPLE-kór | |
| Cukorbetegség | |
| Leukémia | |
| Pajzsmirigy-alulműködés | |
| Pajzsmirigy-túlműködés | |
| Sclerosis multiplex | |
| Gyermekbénulás | |
| Epilepszia | |
| Agykárosodás | |
| Miopátia (izmok) | |
| Izomgyengeség | |
| Gerincvelővel kapcsolatos betegség | |
| Szájüregi daganat és elváltozások | |
| Gégedaganat | |
| Siketség (siket) | |
| Vakság | |
| Fél szemére vak | |
| Némaság (néma) | |
| Zöld hályog (magas szemnyomás) | |
| Prosztatamegnagyobbodás | |
| Malária | |
| Vírusos hepatitisz | |
| AIDS | |
| Tuberkulózis | |
| Egyéb betegség |
Függőséget okozó szerek
| Dohányzás | |
| Alkohol | |
| Kávé | |
| Egyéb |
Korábbi sebészeti beavatkozások
| Agyműtét | |
| Agydaganat | |
| Agyi aneurizma | |
| Agysérülés | |
| Agyvérzés | |
| Szívkoszorúér-bypass műtét | |
| Szívátültetés | |
| Billentyűplasztika | |
| Szívbillentyű csere | |
| Megműtött, veleszületett betegség | |
| Nyaki verőér elzáródása | |
| Koszorúér stent | |
| Koszorúér-tágítás | |
| Részleges tüdőeltávolítás | |
| Teljes tüdőeltávolítás | |
| Részleges gasztrektómia | |
| Teljes gasztrektómia | |
| Teljes veseeltávolítás | |
| Epehólyag eltávolítása | |
| Mellkasi verőértágulat | |
| Hasi verőértágulat | |
| Hasi műér beültetés | |
| Méheltávolítás | |
| Húgyhólyag eltávolítás | |
| Vakbélműtét | |
| Kolektómia (vastagbél) | |
| Nyombél eltávolítása | |
| Csontdaganat | |
| Gerincsérv | |
| Csigolyatörés | |
| Nyelőcső daganat | |
| Szürke hályog | |
| Szívritmus-szabályozó | |
| Pacemaker típusa | |
| Beültetett morfin szivattyú | |
| Implantált idegstimulátor | |
| Ventrikuláris shunt | |
| Arteriovenózus fisztula | |
| Lépeltávolítás (lép) | |
| Császármetszés | |
| Májtranszplantáció | |
| Vese transzplantáció | |
| Szív és tüdő transzplantáció | |
| Végtag amputáció (ujj, kéz, alkar, kar, lábujj, lábfej, láb, comb) | |
| Egyéb |
Jelenlegi gyógyszerek
| Véralvadásgátló | |
| Thrombocyta aggregáció-gátló | |
| Antiaritmiás szerek | |
| Vérnyomáscsökkentő | |
| Béta-blokkoló | |
| Digitálisz-készítmények | |
| Nitrátkészítmény | |
| Hörgőtágító | |
| Oxigén (időszakosan/állandóan) | |
| Triciklikus antidepresszáns | |
| MAOI antidepresszáns | |
| Antiepilepsziás gyógyszer | |
| Barbiturát | |
| Kortizon vagy annak származéka | |
| Pajzsmirigyhormonok | |
| Inzulin | |
| Szájon át szedhető antidiabetikus gyógyszer | |
| Gyomorfekély gyógyszerek | |
| Morfium vagy annak származéka | |
| Gyulladáscsökkentő | |
| Immunszupresszáns gyógyszer | |
| Izomgyengeségre szedett gyógyszer | |
| Antabuse (diszulfirám) | |
| Benzodiazepin | |
| Teofillin | |
| Lítium | |
| Metadon | |
| Mellékvese hormonok | |
| Hipofízis hormonok | |
| Jelenlegi gyógyszerek |
Folyamatban levő, hosszú távú kezelés
| Sugárkezelés | |
| Kemoterápia | |
| Palliatív kezelések | |
| Krónikus dialíziskezelés | |
| Egyéb |
A nyomtatványon szereplő dátumok sorrendjében megadott oltások
| Tetanusz | |
| Diftéria | |
| Szamárköhögés | |
| Gyermekbénulás | |
| Bárányhimlő | |
| Kanyaró | |
| Rubeola | |
| Mumpsz | |
| Hepatitisz A | |
| Hepatitisz B | |
| Pneumococcus | |
| Meningococcus | |
| Haemophilus Influenzae | |
| Sárgaláz | |
| Kolera | |
| tífuszos láz | |
| Veszettség | |
| Egyéb |
Protézisek
| Kontaktlencse | |
| Műszem | |
| Hallókészülék | |
| Fogpótlás | |
| Szemüveg | |
| Ortopéd talpbetétek | |
| Egyéb protézis |
Vér/Szervek
| Hozzájárulok vérátömlesztéshez vagy vérkészítmény felhasználásához. | |
| Halálom esetén hozzájárulok szerveim adományozásához. |
Egyéb
| Foglalkozás | |
Rendkívüli vizsgálatok- Végrendelet Dátum - Vizsgálat típusa - Eredmény feltüntetése azóta // | |