LifeBadge

A kartonban megadott információkat illetően a karton tulajdonosa tartozik teljes és kizárólagos felelősséggel "(a beteg vagy törvényes gyámja) felhasználó tartozik felelősséggel, neki kell ellenőriznie adott esetben az összes adatot.

Általános információk

Karton létrehozásának időpontja: 
Karton legutóbbi frissítésének időpontja: 
Jelen kérdőív kitöltése
orvos segítségével történt(ideális!):
 
1. értesítendő személy vezetékes/mobil telefonszáma: 
2. értesítendő személy vezetékes/mobil telefonszáma: 
3. értesítendő személy vezetékes/mobil telefonszáma: 
4. értesítendő személy vezetékes/mobil telefonszáma: 
Kezelőorvos/szakorvos tel. száma: 
Kezelőorvos/szakorvos fax száma: 
Születési év: (csak az év) 
VEZETÉKNÉV kezdőbetűje: (fakultatív) 
Keresztnév kezdőbetűje: (fakultatív) 
Neme:
  Férfi
  Női
Vércsoport: 
Rh-faktor 
Megjegyzések - biztosító:  

Allergiák

Aszpirin 
Penicillinek 
Szulfamidok 
Helyi érzéstelenítők 
Latex 
Jód 
Gyulladáscsökkentők 
Rovarok 
Röntgen termékek 
Kortizon vagy annak származékai 
Fruktóz 
Galaktóz 
Glutén 
Egyéb 

Örökletes betegségek

Vérzékenység 
Porfíria 
Talasszémia 
Egyéb 

Korábbi egészségügyi problémák

Véralvadási probléma 
Vérszegénység 
Szívinfarktus 
Mellkasi fájdalom 
Veleszületett szívbetegség 
Szívbillentyű betegség 
Magas vérnyomás 
Szívritmuszavar 
Szívelégtelenség 
Cisztás fibrózis 
Súlyos tüdőelégtelenség 
Asztma 
Veseelégtelenség 
Vesekő 
Májelégtelenség (máj) 
Gyomor-vagy nyombélfekély 
WHIPPLE-kór 
Cukorbetegség 
Leukémia 
Pajzsmirigy-alulműködés 
Pajzsmirigy-túlműködés 
Sclerosis multiplex 
Gyermekbénulás 
Epilepszia 
Agykárosodás 
Miopátia (izmok) 
Izomgyengeség 
Gerincvelővel kapcsolatos betegség 
Szájüregi daganat és elváltozások 
Gégedaganat 
Siketség (siket) 
Vakság 
Fél szemére vak 
Némaság (néma) 
Zöld hályog (magas szemnyomás) 
Prosztatamegnagyobbodás 
Malária 
Vírusos hepatitisz 
AIDS 
Tuberkulózis 
Egyéb betegség 

Függőséget okozó szerek

Dohányzás 
Alkohol 
Kávé 
Egyéb 

Korábbi sebészeti beavatkozások

Agyműtét 
Agydaganat 
Agyi aneurizma 
Agysérülés 
Agyvérzés 
Szívkoszorúér-bypass műtét 
Szívátültetés 
Billentyűplasztika 
Szívbillentyű csere 
Megműtött, veleszületett betegség 
Nyaki verőér elzáródása 
Koszorúér stent 
Koszorúér-tágítás 
Részleges tüdőeltávolítás 
Teljes tüdőeltávolítás 
Részleges gasztrektómia 
Teljes gasztrektómia 
Teljes veseeltávolítás 
Epehólyag eltávolítása 
Mellkasi verőértágulat 
Hasi verőértágulat 
Hasi műér beültetés 
Méheltávolítás 
Húgyhólyag eltávolítás 
Vakbélműtét 
Kolektómia (vastagbél) 
Nyombél eltávolítása 
Csontdaganat 
Gerincsérv 
Csigolyatörés 
Nyelőcső daganat 
Szürke hályog 
Szívritmus-szabályozó 
Pacemaker típusa 
Beültetett morfin szivattyú 
Implantált idegstimulátor 
Ventrikuláris shunt 
Arteriovenózus fisztula 
Lépeltávolítás (lép) 
Császármetszés 
Májtranszplantáció 
Vese transzplantáció 
Szív és tüdő transzplantáció 
Végtag amputáció
(ujj, kéz, alkar, kar,
lábujj, lábfej, láb, comb)
 
Egyéb 

Jelenlegi gyógyszerek

Véralvadásgátló 
Thrombocyta aggregáció-gátló 
Antiaritmiás szerek 
Vérnyomáscsökkentő 
Béta-blokkoló 
Digitálisz-készítmények 
Nitrátkészítmény 
Hörgőtágító 
Oxigén (időszakosan/állandóan) 
Triciklikus antidepresszáns 
MAOI antidepresszáns 
Antiepilepsziás gyógyszer 
Barbiturát 
Kortizon vagy annak származéka 
Pajzsmirigyhormonok 
Inzulin 
Szájon át szedhető antidiabetikus gyógyszer 
Gyomorfekély gyógyszerek 
Morfium vagy annak származéka 
Gyulladáscsökkentő 
Immunszupresszáns gyógyszer 
Izomgyengeségre szedett gyógyszer 
Antabuse (diszulfirám) 
Benzodiazepin 
Teofillin 
Lítium 
Metadon 
Mellékvese hormonok 
Hipofízis hormonok 
Jelenlegi gyógyszerek 

Folyamatban levő, hosszú távú kezelés

Sugárkezelés 
Kemoterápia 
Palliatív kezelések 
Krónikus dialíziskezelés 
Egyéb 

A nyomtatványon szereplő dátumok sorrendjében megadott oltások

Tetanusz 
Diftéria 
Szamárköhögés 
Gyermekbénulás 
Bárányhimlő 
Kanyaró 
Rubeola 
Mumpsz 
Hepatitisz A 
Hepatitisz B 
Pneumococcus 
Meningococcus 
Haemophilus Influenzae 
Sárgaláz 
Kolera 
tífuszos láz 
Veszettség 
Egyéb 

Protézisek

Kontaktlencse 
Műszem 
Hallókészülék 
Fogpótlás 
Szemüveg 
Ortopéd talpbetétek 
Egyéb protézis 

Vér/Szervek

Hozzájárulok vérátömlesztéshez vagy vérkészítmény felhasználásához.  
Halálom esetén hozzájárulok szerveim adományozásához. 

Egyéb

Foglalkozás 
Különleges ismertetőjelek - Különböző vizsgálatok
Rendkívüli vizsgálatok- Végrendelet
Dátum - Vizsgálat típusa - Eredmény feltüntetése azóta //