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Generalità
| Data di costituzione del dossier | |||
| Data dell'ultimo aggiornamento del dossier | |||
| Questo questionario è stato compilato con l'aiuto di un medico (se possibile) | |||
| Tel/cell. I persona da contattare: | |||
| Tel/cell. II persona da contattare: | |||
| Tel/cell. III persona da contattare: | |||
| Tel/cell. IV persona da contattare: | |||
| Tel. medico curante/specialista | |||
| Fax del medico curante/specialista: | |||
| Anno di nascita: (solo anno) | |||
| Iniziale del COGNOME: (facoltativo) | |||
| Iniziale del nome: (facoltativo) | |||
| Sesso: |
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| Gruppo sanguigno: | |||
| Rhesus | |||
| Note - assicurazioni: |
Allergie
| Aspirina | |
| Penicilline | |
| Sulfamidi | |
| Anestetici locali | |
| Lattice | |
| Iodio | |
| Antinfiammatori | |
| Insetti | |
| Prodotti di radiografia | |
| Cortisone o derivati | |
| Fruttuoso | |
| Galattosio | |
| Glutine | |
| Altro |
Malattie ereditarie
| Emofilia | |
| Porfiria | |
| Talassemia | |
| Altro |
Precedenti medici
| Problemi di coaugulazione del sangue | |
| Anemia | |
| Infarto del miocardio | |
| Angina pectoris | |
| Patologia cardiaca congenita | |
| Patologia delle valvole cardiache | |
| Ipertensione arteriosa | |
| Aritmia cardiaca | |
| Scompenso cardiaco | |
| Mucoviscidosi | |
| Insufficenza polmonare grave | |
| Asma | |
| Insufficenza renale | |
| Calcolo renale | |
| Insufficenza epatica (fegato) | |
| Ulcera gastrica o duodenale | |
| Malattia di WHIPPLE | |
| Diabete | |
| Leucemia | |
| Ipotiroidismo | |
| Ipertiroidismo | |
| Sclerosi a placche | |
| Poliomelite | |
| Epilessia | |
| Handicap cerebrale | |
| Miopatia (muscoli) | |
| Miastenia | |
| Handicap del midollo spinale | |
| Tumore o malformazione della bocca | |
| Tumore della laringe | |
| Sordità (sordo) | |
| Cecità(cieco) | |
| Cieco da un occhio | |
| Mutismo (muto) | |
| Glaucoma (ipertensione oculare) | |
| Prostatismo | |
| Malaria | |
| Epatite virale | |
| AIDS | |
| Tuberculosi | |
| Altra patologia |
Tossicodipendenza/e
| Tabacco | |
| Alcol | |
| Caffé | |
| Altri |
Precedenti chirurgici
| Operazione al cervello | |
| Tumore cerebrale | |
| Aneurisma cerebrale | |
| Trauma cerebrale | |
| Emorragia cerebrale | |
| By-pass coronarico | |
| Trapianto cardiaco | |
| Valvuloplastica cardiaca | |
| Sostituzione valvola cardiaca | |
| Patologia congenita operata | |
| Ostruzione carotidea | |
| "Stent" coronarico | |
| Dilatazione coronarica | |
| Pneumectomia parziale | |
| Pneumectomia totale | |
| Gastrectomia parziale | |
| Gastrectomia totale | |
| Nefrectomia totale | |
| Colecistectomia | |
| Aneurisma dell'aorta toracica | |
| Aneurisma dell'aorta addominale | |
| Biforcazione aortica addominale | |
| Isterectomia | |
| Cistectomia (vescica) | |
| Appendicectomia | |
| Colectomia (intestino crasso) | |
| Duodenopancreatectomia | |
| Tumore osseo | |
| Ernia del disco | |
| Frattura della colonna vertebrale | |
| Tumore esofageo | |
| Cataratta | |
| Pacemaker cardiaco | |
| Tipo di pacemaker | |
| Impianto pompa da morfina | |
| Impianto stimulatore nervoso | |
| Derivazione ventricolare cerebrale | |
| Fistula artero-venosa | |
| Splenectomia (rate) | |
| Cesario | |
| Trapianto di fegato | |
| Trapianto di rene | |
| Trapianto di cuore e polmoni | |
| Amputazione di un arto (dito, mano, avanbraccio, braccio alluce, piede, gamba, coscia) | |
| Altro |
Trattamenti in corso
| Anticoagulante | |
| Antiaggregante piastrinico | |
| Antiaritmico | |
| Antipertensivo | |
| betabloccante | |
| Digitale | |
| Nitroderivato | |
| Broncodilatatore | |
| Ossigeno (intermittente/permanente) | |
| Antidepressivo triciclico | |
| Antidepressivo IMAO | |
| Antiepilettico | |
| Barbiturico | |
| Cortisone o derivato | |
| Ormoni tiroidei | |
| Insulina | |
| Antidiabetico orale | |
| Antiulceroso | |
| Morfina o derivato | |
| Antinfiammatorio | |
| Immunosoppressore | |
| Antimiastenico | |
| Agente contro l'abuso d'alcol (disulfiram) | |
| Benzodiazepine | |
| Teofillina | |
| Litio | |
| Metadone | |
| Ormoni surrenalici | |
| Ormoni ipofisari | |
| Trattamenti attuali |
Trattamento di lunga durata in corso
| Radioterapia per cancro | |
| Chemioterapia per cancro | |
| Cure palliative | |
| Dialisi renale cronica | |
| Altro |
Vaccinazioni in programma al momento del formulario
| Tetano | |
| Difterite | |
| Pertosse | |
| Poliomelite | |
| Varicella | |
| Morbillo | |
| Rubella | |
| Orecchioni | |
| Epatite A | |
| Epatite B | |
| Pneumococco | |
| Meningococco | |
| Hemophilus Influenzae | |
| Febbre gialla | |
| Colera | |
| Febbre tifoide | |
| Rabbia | |
| Altro |
Protesi
| Lenti a contatto | |
| Occhio artificiale | |
| Apparecchio acustico | |
| Protesi dentale | |
| Occhiali | |
| Suole ortopediche | |
| Altra protesi |
Sangue/Organi
| Accetto una eventuale trasfusione di derivati del sangue | |
| In caso di decesso, accetto di donare i miei organi |
Altro
| Professione | |
Esami particolari Indicare data - Tipo d'esame - Risultato, quindi "/" | |