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データ
| 書類作成日： | |||
| このファイルの最終更新日： | |||
| 医師の助けを得て、この質問表に回答しました（理想的！）: | |||
| 電話/携帯電話 第1連絡先： | |||
| 電話/携帯電話 第2連絡先： | |||
| 電話/携帯電話 第3連絡先： | |||
| 電話/携帯電話 第4連絡先： | |||
| 治療担当医/専門医の電話番号 | |||
| 治療担当医/専門医のＦａｘ： | |||
| 出生年： （年のみ） | |||
| 姓の頭文字： （任意） | |||
| 名前(ファーストネーム）の頭文字： （任意） | |||
| 性別： |
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| 血液型： | |||
| Rh（リーサス）因子 | |||
| 注記 - 保険： |
アレルギー
| アスピリン | |
| ペニシリン | |
| スルホンアミド、サルファ剤 | |
| 局所麻酔剤 | |
| ラテックス | |
| ヨード | |
| 抗炎症薬 | |
| 昆虫 | |
| 造影剤 | |
| コルチゾンまたはその誘導体 | |
| フルクトース（果糖） | |
| ガラクトース | |
| グルテン | |
| その他 |
遺伝疾患
| 血友病 | |
| ポルフィリン症 | |
| サラセミア(地中海貧血症） | |
| その他 |
既往歴
| 血液凝固障害 | |
| 貧血 | |
| 心筋梗塞 | |
| 狭心症 | |
| 先天性心疾患 | |
| 心臓弁膜症 | |
| 動脈性高血圧 | |
| 不整脈 | |
| 心不全 | |
| ムコビシドーシス（嚢胞性線維症） | |
| 重篤な肺機能不全 | |
| 喘息 | |
| 腎不全 | |
| 腎結石 | |
| 肝不全（肝臓） | |
| 胃潰瘍または十二指腸潰瘍 | |
| ホウィップル病 | |
| 糖尿病 | |
| 白血病 | |
| 甲状腺機能減退症 | |
| 甲状腺機能亢進症 | |
| 多発性硬化症 | |
| ポリオ、灰白髄炎、小児麻痺 | |
| 癲癇（てんかん） | |
| 脳障害 | |
| ミオパシー（筋肉）、筋萎縮症 | |
| 筋無力症 | |
| 脊髄障害 | |
| 頬側の腫瘍または口唇奇形 | |
| 喉頭腫瘍 | |
| 難聴、ろう（耳が聞こえない） | |
| 盲目、失明（盲目の） | |
| 片目の | |
| 口がきけない状態（口がきけない） | |
| 緑内障（眼圧上昇）、高眼圧症 | |
| 前立腺炎 | |
| マラリア | |
| ウイルス性肝炎 | |
| エイズ（後天性免疫不全症候群） | |
| 結核 | |
| その他の疾患 |
嗜癖
| 煙草 | |
| アルコール | |
| コーヒー | |
| その他 |
外科既往歴
| 脳手術 | |
| 脳腫瘍 | |
| 脳動脈瘤 | |
| 脳挫傷 | |
| 脳出血 | |
| 冠状動脈バイパス | |
| 心臓移植 | |
| 心臓弁形成術 | |
| 心臓弁交換 | |
| 手術を受けた先天性疾患 | |
| 頚動脈閉塞 | |
| 冠状動脈「ステント」 | |
| 冠状動脈拡張 | |
| 肺部分切除術 | |
| 肺全切除術 | |
| 胃部分切除術 | |
| 胃全摘除術 | |
| 腎全摘除術 | |
| 胆嚢切除術 | |
| 胸部大動脈瘤 | |
| 腹部大動脈瘤 | |
| 腹部大動脈の分岐 | |
| 子宮摘出術 | |
| 膀胱切除術（膀胱） | |
| 虫垂切除術 | |
| 結腸切除術（大腸） | |
| 十二指腸膵切除術 | |
| 骨腫瘍 | |
| 椎間板ヘルニア | |
| 脊柱骨折 | |
| 食道腫瘍 | |
| 白内障 | |
| 心臓ペースメーカー | |
| ペースメーカーのタイプ | |
| 埋め込まれたモルヒネ ポンプ | |
| 埋め込まれた神経刺激装置 | |
| 脳室シャント、ドレナージ（排液） | |
| 動静脈瘻 | |
| 脾摘出（脾臓） | |
| 帝王切開 | |
| 肝移植 | |
| 腎移植 | |
| 心肺移植 | |
| 四肢の切断 （指、手、前腕、上腕、 足指、足、脚、大腿） | |
| その他 |
投薬中の薬
| 抗凝固薬 | |
| 抗血小板凝集薬 | |
| 抗不整脈薬 | |
| 抗高血圧薬 | |
| ベータ遮断薬 | |
| ジギタリス | |
| ニトロ誘導体 | |
| 気管支拡張薬 | |
| （間欠的な/連続的な）酸素 | |
| 三環系抗うつ薬 | |
| MAO（モノアミンオキシダーゼ）阻害性抗うつ薬 | |
| 鎮痙薬、抗痙攣薬 | |
| バルビツール酸剤 | |
| コルチゾン(コルチコイド）またはその誘導体 | |
| 甲状腺ホルモン | |
| インシュリン | |
| 経口抗糖尿病薬 | |
| 抗潰瘍薬 | |
| モルヒネまたはその誘導体 | |
| 抗炎症薬 | |
| 免疫抑制剤 | |
| 抗筋無力症薬 | |
| 抗アルコール中毒薬（ジスルフィラム） | |
| ベンゾジアゼピン | |
| テオフィリン | |
| リチウム | |
| メサドン | |
| 副腎ホルモン | |
| 下垂体ホルモン | |
| 現在投与中の薬 |
現在行われている長期治療
| 癌の放射線療法 | |
| 癌の化学療法 | |
| 対症療法 | |
| 慢性腎臓透析 | |
| その他 |
この質問用紙の日付までに受けた予防接種（日付順に）
| 破傷風 | |
| ジフテリア | |
| 百日咳 | |
| ポリオ、灰白髄炎 | |
| 水痘 | |
| 麻疹 （はしか） | |
| 風疹 | |
| 流行性耳下腺炎 | |
| Ａ型肝炎 | |
| Ｂ型肝炎 | |
| 肺炎球菌 | |
| 髄膜炎菌 | |
| ヘモフィルス インフルエンザ（インフルエンザ菌） | |
| 黄熱病 | |
| コレラ | |
| 腸チフス | |
| 狂犬病 | |
| その他 |
人工補てつ、人工装具、プロテーゼ
| コンタクトレンズ | |
| 義眼 | |
| 補聴器 | |
| 義歯 | |
| 眼鏡 | |
| 整形外科的足底 | |
| その他の人工補装具 |
血液/器官
| 血液の誘導体の輸血を行う場合、これを承諾します。 | |
| 私が死亡した場合、臓器を提供することを承諾します。 |
その他
| 職業 | |
特殊検査ー最終的な意志 "日付 - 検査のタイプ - 結果を示し、次いで ""/""" | |