 |
LifeBadge | |
De inlichtingen in dit dossier vallen onder de volledige en exclusieve verantwoordelijkheid van de persoon die er eigenaar van is (de patiënt of wettelijke voogd); alle gebruik ervan valt onder de verantwoordelijkheid van de gebruiker die alle gegevens moet controleren.
Hoofdmenu
| Datum opstelling van dossier : | |||
| Datum van de laatste actualisatie : | |||
| Dit dossier werd opgesteld met de hulp van een dokter (ideaal !) : | |||
| Tel/GSM 1ste pers. te verwittigen : | |||
| Tel/GSM 2de pers. te verwittigen : | |||
| Tel/GSM 3de pers. te verwittigen : | |||
| Tel/GSM 4de pers. te verwittigen : | |||
| Tel van huisarts / specialist : | |||
| Fax van de huisarts / specialist : | |||
| Geboortejaar : (alleen jaar) | |||
| Beginletter van NAAM : (facultatief) | |||
| Beginletter van voornaam : (facultatief) | |||
| Geslacht : |
|
||
| Bloedgroep : | |||
| Rhesus | |||
| Opmerkingen - verzekering : |
Allergieën
| Aspirine | |
| Penicillines | |
| Sulfamiden | |
| Locale anaesthetica | |
| Latex | |
| Jodium | |
| Antiflogistica | |
| Insecten | |
| Radiologische producten | |
| Cortisone en derivaten | |
| Fructose | |
| Galactose | |
| Gluten | |
| Andere |
Erfelijke ziekten
| Hemofilie | |
| Porfyrie | |
| Thalassemie | |
| Andere |
Geneeskundige anteced.
| Bloedstollingsstoornissen | |
| Anemie | |
| Hartinfarct | |
| Angina pectoris | |
| Congenitale hartafwijking | |
| Aandoeningen van de hartkleppen | |
| Arteriële hypertensie | |
| Hartritmestoornissen | |
| Hartsdecompensatie | |
| Mucoviscidose | |
| Zware ademhalingsinsufficiëntie | |
| Astma | |
| Nierinsufficiëntie | |
| Nierstenen | |
| Leverinsufficiëntie | |
| Maag- of duodenumulcus | |
| Ziekte van WIPPLE | |
| Diabetes | |
| Leukemie | |
| Hypothyroïdie | |
| Hyperthyroïdie | |
| Multiple sclerose | |
| Poliomyelitis | |
| Epilepsie | |
| Cerebrale aandoeningen | |
| Myopathie | |
| Myasthenie | |
| Aandoeningen van het ruggenmerg | |
| Tumor of misvorming van de mond | |
| Larynxtumor | |
| Doofheid | |
| Blindheid | |
| Eénogig | |
| Stomheid | |
| Glaucoom (verhoogde oogboldruk) | |
| Prostatisme | |
| Malaria | |
| Virale Hepatitis | |
| AIDS | |
| Tuberculose | |
| Andere ziekte |
Toxicomanie(en)
| Tabak | |
| Alcohol | |
| Koffie | |
| Andere |
Chirurgische antecedenten
| Hersenoperatie | |
| Hersentumor | |
| Hersenaneurysma | |
| Hersentrauma | |
| Hersenbloeding | |
| Coronaire bypass | |
| Harttransplantatie | |
| Hartkleppenplastie | |
| Vervanging van de hartkleppen | |
| Operatie voor een aangeboren afwijking | |
| Verstopping van de carotiden | |
| Coronaire "Stent" | |
| Dilatatie van de coronairen | |
| Partiële pneumectomie | |
| Totale pneumectomie | |
| Partiële gastrectomie | |
| Totale gastrectomie | |
| Nefrectomie | |
| Galblaas verwijdering | |
| Aneurysma van de thoracale aorta | |
| Aneurysma van de abdominale aorta | |
| Abdominale aortabifurcatie | |
| Hysterectomie | |
| Cystectomie (urineblaas) | |
| Appendectomie | |
| Colectomie (dikke darm) | |
| Verwijdering van pancreas en duodenum | |
| Beentumor | |
| Discushernia | |
| Wervelkolomfractuur | |
| Slokdarmtumor | |
| Cataract | |
| Cardiale pacemaker | |
| Type van de pacemaker | |
| Geïmplanteerde morfinepomp | |
| Geïmplanteerde zenuwstimulator | |
| Hooftventrikeldrainage | |
| Arterioveneuze fistel | |
| Splenectomie (milt) | |
| Keizersnede | |
| Levertransplantatie | |
| Niertransplantatie | |
| Hart-long-transplantatie | |
| Amputatie van het lidmaat (vinger, hand, onderarm, arm, teen, voet, been, dij) | |
| Andere |
Actuele Medicamenteuze behandeling
| Anticoagulantia | |
| Remmers van bloedplaatjesaggregatie | |
| Anti-aritmica | |
| Antihypertensiva | |
| Bètablokker | |
| Digitalispreparaat | |
| Nitraatderivaat | |
| Bronchodilatator | |
| Zuurstof (intermittent/permanent) | |
| Tricyclisch antidepressivum | |
| MAO-remmer | |
| Anti-epilepticum | |
| Barbituraat | |
| Cortisone of corticoïden | |
| Schildklierhormonen | |
| Insuline | |
| Orale antidiabetica | |
| Geneesmiddelen tegen ulcera | |
| Morfine of morfinederivaat | |
| Ontstekingsremmer | |
| Immunodepressor | |
| Antimyasthenicum | |
| Antabuse (disulfiram) | |
| Benzodiazepinederivaten | |
| Theofylline | |
| Lithium | |
| Methadon | |
| Bijnierhormonen | |
| Hypofysehormonen | |
| Huidige geneesmiddelen |
Behandeling op lange termijn (Huidige)
| Radiotherapie voor kanker | |
| Chemotherapie voor kanker | |
| Palliatieve zorgen | |
| Chronische nierdialyse | |
| Andere |
Vaccinaties in orde op dit ogenblik
| Tetanos | |
| Difterie | |
| Kinkhoest | |
| Poliomyelitis | |
| Waterpokken | |
| Mazelen | |
| Rubella - Rode hond | |
| Bof | |
| Hepatitis A | |
| Hepatitis B | |
| Pneumokok | |
| Meningokok | |
| Hemophilus influenzae | |
| Gele koorts | |
| Cholera | |
| Typhoïd koorts | |
| Rabiës, hondsdolheid | |
| Andere |
Prothese
| Contactlenzen | |
| Kunstoog | |
| Hoorapparaat | |
| Kunstgebit | |
| Bril | |
| Orthopedische steunzolen | |
| Andere prothesen |
Bloed / Organen
| Ik ga akkoord met een eventuele transfusie van bloedderivaten | |
| In geval van overlijden stel ik mijn organen ter beschikking |
Andere
| Beroep | |
Bijzondere onderzoeken - Laatste wensen Datum - onderzoek - Resultaten gevolgd door // | |