 |
LifeBadge | |
Za informacje zawarte w tej dokumentacji całkowitą i wyłączną odpowiedzialność ponosi osoba, która jest jej właścicielem "(posiadacz lub jego przedstawiciel prawny lub jego pełnomocnik). Osoba ta uznaje, ze informacje te są ""danymi jawnymi""" umieszczonymi dobrowolnie na platformie cyfrowej LIFEBADGE i do wykorzystania przez każdą osobę udzielającą jej pomocy. Wszelkie wykorzystanie przez osobę trzecią odbędzie się na jej odpowiedzialność, do niej też należy w danym wypadku sprawdzenie ważności informacji.
Informacje ogólne
| Data utworzenia dokumentacji: | |||
| Data ostatniego uaktualnienia dokumentacji : | |||
| Niniejszy kwestionariusz został wypełniony z pomocą lekarza (idealnie !) : | |||
| Tel/GSM 1 os. do kontaktu: | |||
| Tel/GSM 2 os. do kontaktu: | |||
| Tel/GSM 3 os. do kontaktu: | |||
| Tel/GSM 4 os. do kontaktu: | |||
| Tel do lekarza prowadzącego/specjalisty: | |||
| Faks lekarza prowadzącego/specjalisty : | |||
| Rok urodzenia: (tylko rok) | |||
| Inicjał NAZWISKA: (dowolne) | |||
| Inicjał imienia: (dowolne) | |||
| Płeć : |
|
||
| Grupa krwi: | |||
| Czynnik Rh | |||
| Zapiski - ubezpieczenie: |
Alergie
| Aspiryna | |
| Penicylina | |
| Sulfamidy | |
| Środki znieczulające miejscowo | |
| Lateks | |
| Jod | |
| Środki przeciwzapalne | |
| Insekty | |
| Produkty radiografii | |
| Kortyzon lub pochodne | |
| Fruktoza | |
| Galaktoza | |
| Gluten | |
| Inne |
Choroby dziedziczne
| Hemofilia | |
| Porfiria | |
| Talasemia | |
| Inne |
Wywiady lekarskie
| Zaburzenia krzepnienia krwi | |
| Anemia | |
| Zawał mięśnia sercowego | |
| Dusznica bolesna | |
| Wrodzona choroba serca | |
| Choroba zastawek sercowych | |
| Nadciśnienie tętnicze | |
| Arytmia serca | |
| Niewydolność serca | |
| Mukowiscydoza | |
| Ciężka niewydolność płuc | |
| Astma | |
| Niewydolność nerek | |
| Kamienie nerkowe | |
| Niewydolność wątroby (wątroba) | |
| Wrzód żołądka lub dwunastnicy | |
| Choroba WHIPPLE'A | |
| Cukrzyca | |
| Białaczka | |
| Niedoczynność tarczycy | |
| Nadczynność tarczycy | |
| Stwardnienie rozsiane | |
| Polio | |
| Epilepsja | |
| Upośledzenie mózgowe | |
| Schorzenia mięśni (mięśnie) | |
| Miastenia | |
| Upośledzenie rdzenia kręgowego | |
| Nowotwór lub deformacja ust | |
| Nowotwór krtani | |
| Głuchota (głuchy) | |
| Ślepota (niewidomy) | |
| Garbaty | |
| Mutyzm (niemy) | |
| Jaskra (nadciśnienie oczne) | |
| Zespół prostatyzmu | |
| Malaria | |
| Wirusowe zapalenie wątroby | |
| AIDS | |
| Gruźlica | |
| Inna choroba |
Narkotyk(i)
| Tytoń | |
| Alkohol | |
| Kawa | |
| Inne |
Wywiady chirurgiczne
| Operacja mózgu | |
| Guz mózgu | |
| Tętniak mózgu | |
| Uraz mózgu | |
| Krwotok mózgowy | |
| Pomostowanie aortalno-wieńcowe | |
| Przeszczep serca | |
| Usunięcie niedomykalności zastawki serca | |
| Wymieniona zastawka serca | |
| Zoperowana choroba wrodzona | |
| Niedrożność tętnicy szyjnej | |
| """Stent"" wieńcowy" | |
| Koronarografia tętnic wieńcowych | |
| Wycięcie części płuca | |
| Wycięcie płuca | |
| Resekcja żołądka częściowa | |
| Resekcja żołądka doszczętna | |
| wycięcie nerki całkowicie | |
| Wycięcie pęcherzyka żółciowego | |
| Tętniak aorty piersiowej | |
| Tętniak aorty brzusznej | |
| Skrzyżowanie brzuszne aorty | |
| Wycięcie macicy | |
| Wycięcie pęcherza moczowego (pęcherz moczowy) | |
| Wycięcie wyrostka robaczkowego | |
| Wycięcie okrężnicy (jelito grube) | |
| Wycięcie dwunastnicy i trzustki | |
| Nowotwór kości | |
| Przepuklina kążka międzykręgowego | |
| Złamanie kręgosłupa | |
| Nowotwór przełyku | |
| Katrakta | |
| Rozrusznik serca | |
| Typ rozrusznika | |
| Implantowana pompa morfinowa | |
| Implantowany stymulator nerwów | |
| Odprowadzenie płynu mózgowo-rdzeniowgo | |
| Przetoka tętniczo-żylna | |
| Wycięcie śledziony (śledziona) | |
| Cięcie cesarskie | |
| Przeszczep wątroby | |
| Przeszczep nerki | |
| Przeszczep serca i płuc | |
| Amputacja kończyny (palec, ręka, przedramię, ramię palec stopy, stopa, noga, udo) | |
| Inne |
Przyjmowane obecnie leki
| Przeciwzakrzepowe | |
| Przeciwpłytkowe | |
| Przeciw zaburzeniom rytmu serca | |
| Przeciw nadciśnieniu | |
| Beta-blokery | |
| Naparstnicowe | |
| Nitrozwiązki | |
| Rozszerzające oskrzela | |
| Tlen (z przerwami/nieustannie) | |
| Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne | |
| Przeciwdepresyjne Inhibitory MAO | |
| Przeciwpadaczkowe | |
| Barbiturany | |
| Kortyzon lub pochodne | |
| Hormony gruczołu tarczowego | |
| Insulina | |
| Przeciwcukrzycowe doustne | |
| Przeciwwrzodowe | |
| Morfina lub pochodne | |
| Przeciwzapalne | |
| Immunodepresyjne | |
| Przeciw miastenii | |
| Antabus (disulfiram) | |
| Benzodiazepiny | |
| Teofilina | |
| Lit | |
| Metadon | |
| Hormony nadnerczy | |
| Hormony przysadki | |
| Leki aktualne |
Długotrwałe leczenie w trakcie
| Radioterapia komórek rakowych | |
| Chemioterapia komórek rakowych | |
| Leczenie paliatywne | |
| Dializowanie przewlekłe | |
| Inne |
Szczepienia ważne w dacie niniejszego formularza
| Tężec | |
| Dyfteryt | |
| Koklusz | |
| Polio | |
| Ospa wietrzna | |
| Odra | |
| Różyczka | |
| Świnka | |
| Zapalenie wątroby typu A | |
| Zapalenie wątroby typu B | |
| Pneumokok | |
| Meningokok | |
| Hemophilus Influenzae | |
| Żółta febra | |
| Cholera | |
| Dur brzuszny | |
| Wścieklizna | |
| Inne |
Protezy
| Soczewki kontaktowe | |
| Sztuczne oko | |
| Aparat słuchowy | |
| Proteza zębowa | |
| Okulary | |
| Wkładki ortopedyczne | |
| Inna proteza |
Krew / Organy
| Zgodzam się na ewentualną transfuzję krwi lub pochodne | |
| W razie zgonu, zgadzam się na oddanie moich organów |
Inne
| Zawód | |
Badania szczegółowe - Ostatnia wola Wskazać datę - Typ badania - Wynik // | |