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LifeBadge | |
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Generalidades
| Data de constituição do dossier : | |||
| Data da última actualização do dossier | |||
| Este questionário foi preenchido com a ajuda de um médico (idealmente!) : | |||
| Tel/telemóvel primeira pessoa a contactar : | |||
| Tel/telemóvel segunda pessoa a contactar : | |||
| Tel/telemóvel terceira pessoa a contactar : | |||
| Tel/telemóvel quarta pessoa a contactar : | |||
| Telefone do médico de trat./especialista : | |||
| Fax do médico de trat../especialista : | |||
| Ano de nascimento: (apenas o ano) | |||
| Inicial do SOBRENOME: (facultativo) | |||
| Inicial do nome próprio : (facultativo) | |||
| Sexo : |
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| Grupo sanguíneo : | |||
| Factor Rh | |||
| Notas - seguro: |
Alergias
| Aspirina | |
| Penicilinas | |
| Sulfamidas | |
| Anestésicos locais | |
| Látex | |
| Iodo | |
| Anti-inflamatórios | |
| Insectos | |
| Produtos de radiografia | |
| Cortisona ou derivados | |
| Fructose | |
| Galactose | |
| Glúten | |
| Outros ... |
Doenças hereditárias
| Hemofilia | |
| Porfiria | |
| Talassanemia | |
| Outros ... |
Antecedentes Médicos
| Dificuldades de coagulação do sangue | |
| Anemia | |
| Enfarte do Miocárdio | |
| Angina de peito | |
| Doença cardíaca congénita | |
| Doença das válvulas do coração | |
| Hipertensão arterial | |
| Arritmia cardíaca | |
| Descompensação cardíaca | |
| Mucoviscidose | |
| Insuficiência pulmonar grave | |
| Asma | |
| Insuficiência renal | |
| Pedra nos rins | |
| Insuficiência hepática (fígado) | |
| Úlcera no estômago ou duodeno | |
| Doença de WHIPPLE | |
| Diabetes | |
| Leucemia | |
| Hipotiróide | |
| Hipertiróide | |
| Esclerose múltipla | |
| Poliomielite | |
| Epilepsia | |
| Deficiência cerebral | |
| Miopatia (músculos) | |
| Miastenia | |
| Deficiência da medula espinal | |
| Tumor ou malformação da boca | |
| Tumor da laringe | |
| Surdez (surdo) | |
| Cegueira (cego) | |
| Zarolho | |
| Mudez (mudo) | |
| Glaucoma (hipertensão ocular) | |
| Prostatismo | |
| Malária | |
| Hepatite viral | |
| SIDA | |
| Tuberculose | |
| Outra doença |
Toxicomania(s)
| Tabaco | |
| Álcool | |
| Café | |
| Outros |
Antecedentes Cirúrgicos
| Operação cerebral | |
| Tumor cerebral | |
| Aneurisma cerebral | |
| Traumatismo cerebral | |
| Hemorragia cerebral | |
| By-pass coronário | |
| Transplante cardíaco | |
| Valvuloplastia cardíaca | |
| Válvula cardáca substituída | |
| Doença congénita operada | |
| Obstrucção da carótida | |
| Stent coronário | |
| Dilatação coronária | |
| Pneumectomia parcial | |
| Pneumectomia total | |
| Gastrectomia parcial | |
| Gastrectomia total | |
| Nefrectomia total | |
| Colecistectomia | |
| Aneurisma da aorta tóraxica | |
| Aneurisma da aorta abdominal | |
| Bifurcação da aorta abdominal | |
| Histerectomia | |
| Cistectomia (bexiga) | |
| Apendicectomia | |
| Excisão de parte do cólon (intestino grosso) | |
| Duodénopancreatectomia | |
| Tumor ósseo | |
| Hérnia discal | |
| Fractura da coluna | |
| Tumor do esófago | |
| Catarata | |
| Pacemaker cardíaco | |
| Tipo de pacemaker | |
| Bomba a morfina implantada | |
| Estimulador nervoso implantado | |
| Derivação ventricular cerebral | |
| Fístula arterovenosa | |
| Esplenectomia (baço) | |
| Cesariana | |
| Implante de fígado | |
| Implante de rim | |
| Implante de coração e pulmões | |
| Amputação de membro (dedo, mão, ante-braço, braço, dedo do pé, pé, perna, coxa) | |
| Outros |
Medicamentos que estão a ser tomados
| Anticoagolante | |
| Anti-agregante de plaquetas | |
| Anti-arrítmico | |
| Anti-hipertensor | |
| Betabloqueante | |
| Digitálica | |
| Derivado de nitrato | |
| Broncodilatador | |
| Oxigénio (intermitente/permanente) | |
| Antidepressivo tricíclico | |
| Antidepressivo IMAO | |
| Anti-épiléptico | |
| Barbitúrico | |
| Cortisona ou derivado | |
| Hormonas tiróidais | |
| Insulina | |
| Antidiabético oral | |
| Anti-ulceroso | |
| Morfina ou derivado | |
| Anti-inflamatório | |
| Imunodepressivo | |
| Antimiasténico | |
| Antabuse (disulfiram) | |
| Benzodiazepina | |
| Teofilina | |
| Litíum | |
| Metadona | |
| Hormonas suprarenais | |
| Hormonas hipofisárias | |
| Medicamentos actuais |
Tratamento de longa duração em curso
| Radioterapia cancerosa | |
| Quimioterapia cancerosa | |
| Cuidados paliativos | |
| Diálise renal crónica | |
| Outros |
Vacinas em dia aquando do preenchimento deste formulário
| Tétanos | |
| Difteria | |
| Tosse convulsa | |
| Poliomielite | |
| Varicela | |
| Sarampo | |
| Rubéola | |
| Papeira | |
| Hepatite A | |
| Hepatite B | |
| Pneumococo | |
| Meningococa | |
| Hemophilus Influenzae | |
| Febre amarela | |
| Cólera | |
| Febre tifóide | |
| Raiva | |
| Outros |
Próteses
| Lentes de contacto | |
| Olho artificial | |
| Aparelho auditivo | |
| Prótese dentária | |
| Óculos | |
| Calçado ortopédico | |
| Outra prótese |
Sangue/ Orgãos
| Aceito uma eventual transfusão de derivados de sangue | |
| Em caso de óbito, aceito doar os meus órgãos |
Outros
| Profissão | |
Exames particulares Indicar Data - Tipo de exame - Resultado após "/" | |