 |
LifeBadge | |
Достоверность данных этого файла является полной и исключительной ответственностью его владельца (пациент или опекун); каждое использование попадает под ответственность пользователя, который должен быть уверен, что все данные верны в любом случае.
Общая информация
| Дата начала записей : | |||
| Дата внесения последнего изменения : | |||
| На эти вопросы получены ответы с помощью врача (в идеальном случае !) : | |||
| Тел./мобильный 1-е лицо для обращения : | |||
| Тел./мобильный 2-е лицо для обращения : | |||
| Тел./мобильный 3-е лицо для обращения : | |||
| Тел./мобильный 4-е лицо для обращения : | |||
| Тел. семейного врача/специалиста : | |||
| Факс семейного врача/специалиста : | |||
| Год рождения : | |||
| Первая буква ФАМИЛИИ: | |||
| Первая буква имени : | |||
| Пол : |
|
||
| Группа крови : | |||
| Резус-фактор | |||
| Примечания - страховка : |
Аллергии
| Аспирин | |
| Пенициллины | |
| Сульфонамиды | |
| Местные анестетики | |
| Латекс | |
| Йод | |
| Противовоспалительные соединения | |
| Насекомые | |
| Радиологические препараты | |
| Кортизон и его производные | |
| Фруктоза | |
| Галактоза | |
| Растительный белок | |
| Другие |
Наследственные заболевания
| Гемофилия | |
| Порфирия | |
| Таласемия | |
| Другие |
История болезни
| Коагулопатии | |
| Анемия | |
| Инфаркт миокарда | |
| Стенокардия | |
| Врожденные заболевания сердца | |
| Заболевания сердечных клапанов | |
| Артериальная гипертензия | |
| Сердечная аритмия | |
| Порок сердца | |
| Кистофиброз | |
| Легочная недостаточность (тяжелая) | |
| Астма | |
| Почечная недостаточность | |
| Нефролитиаз | |
| Печеночная недостаточность | |
| Язва желудка или двенадцатиперстной кишки | |
| Болезнь Уипла | |
| Диабет | |
| Лейкемия | |
| Гипотиреоз | |
| Гипертиреоз | |
| Рассеянный склероз | |
| Полиомиелит | |
| Эпилепсия | |
| Церебральная недостаточность | |
| Мышечная дистрофия | |
| Миастения | |
| Заболевания спинного мозга | |
| Опухоль или изменение формы щек | |
| Опухоль гортани | |
| Глухота (глухой) | |
| Слепота (слепой) | |
| Одноглазый | |
| Немота (немой) | |
| Глаукома (глазная гипертензия) | |
| Предстательная железа, простатит | |
| Малярия | |
| Вирусный гепатит | |
| СПИД | |
| Туберкулез | |
| Другое заболевание |
Зависимость(зависимости)
| Табак | |
| Алкоголь | |
| Кофе | |
| Другие |
Хирургический анамнез
| Операции мозга | |
| Опухоль мозга | |
| Мозговая аневризма | |
| Травма мозга | |
| Мозговое кровотечение | |
| Коронарное шунтирование | |
| Трансплантация сердца | |
| Пластическая операция сердечного клапана | |
| Замена сердечного клапана | |
| Операция врожденного заболевания сердца | |
| Непроходимость сонной артерии | |
| Коронарный стент | |
| Коронарная дилатация | |
| Частичная пневмонэктомия | |
| Полная пневмонэктомия | |
| Частичная гастрэктомия | |
| Полная гастрэктомия | |
| Нефрэктомия | |
| Холецистэктомия | |
| Аневризма грудной аорты | |
| Аневризма брюшной аорты | |
| Бифуркация брюшной аорты | |
| Гистерэктомия | |
| Цистэктомия | |
| Аппендэктомия | |
| Колэктомия | |
| Дуоденопанкреатэктомия | |
| Рак кости | |
| Грыжа межпозвоночного диска | |
| Перелом позвоночника | |
| Опухоль пищевода | |
| Катаракта | |
| Кардиостимулятор | |
| Модель кардиостимулятора | |
| Имплантация морфинового насоса | |
| Имплантация нейростимулятора | |
| Дренирование желудочков головного мозга | |
| Артериовенозный свищ | |
| Спленэктомия | |
| Кесарево сечение | |
| Трансплантация печени | |
| Трансплантация почки | |
| Трансплантация аппарата искусственного кровообращения | |
| Ампутация конечности (пальца, руки, предплечья, плеча, пальца ноги, ноги, ступни, бедра) | |
| Другие |
Текущее медикаментозное лечение
| Антикоагулянты | |
| Ингибирование агрегации тромбоцитов | |
| Противоаритмические препараты | |
| Гипотензивные препараты | |
| Бета-блокаторы | |
| Дигиталис | |
| Нитраты | |
| Бронхорасширяющие препараты | |
| Кислород (периодически/постоянно) | |
| Трициклические антидепрессанты | |
| Ингибиторы моноаминооксидазы (thymeretica) | |
| Противоэпилептические препараты | |
| Барбитураты | |
| Кортизон или кортикоиды | |
| Тиреоидные гормоны | |
| Инсулин | |
| Пероральные противодиабетические препараты | |
| Противоязвенные препараты | |
| Морфин или производные морфина | |
| Противовоспалительные препараты | |
| Иммунодепрессанты | |
| Противомиастенические препараты | |
| Антабус (дисульфирам) | |
| Производные бензодиазепина | |
| Теофиллин | |
| Литий | |
| Метадон | |
| Гормоны надпочечников | |
| Гормоны гипофиза | |
| Симптоматические препараты |
Текущее длительное лечение
| Радиотерапия рака | |
| Химиотерапия рака | |
| Паллиативное лечение | |
| Почечный диализ | |
| Другое |
Вакцинация в хронологическом порядке
| Столбняк | |
| Дифтерия | |
| Коклюш | |
| Полиомиелит | |
| Ветряная оспа | |
| Корь | |
| Краснуха | |
| Свинка | |
| Гепатит A | |
| Гепатит B | |
| Пневмококки | |
| Менингококки | |
| Гемофилический грипп | |
| Желтая лихорадка | |
| Холера | |
| Брюшной тиф | |
| Бешенство | |
| Другие |
Протезы
| Контактные линзы | |
| Искусственный глаз | |
| Слуховой аппарат | |
| Зубные протезы | |
| Очки | |
| Ортопедическая обувь | |
| Другие протезы |
Кровь / органы
| Я согласен с возможным вливанием компонентов крови | |
| Я согласен стать донором органа после смерти |
Другое
| Профессия | |
Особые отметки - Завещание | |