 |
LifeBadge | |
Bu dosyadaki tüm bilgiler, dosya sahibinin tam ve özel sorumluluğu altındadır (hasta veya yasal vasisi); her türlü kullanım, gerektiğinde her veriyi kontrol etmek zorunda olan kullanıcının sorumluluğunda yapılacaktır.
Genel
| Dosya inceleme tarihi | |||
| Dosyanin son güncellestirme tarihi: | |||
| Bu form (ideal olarak!) bir doktor yardimiyla doldurulmalidir: | |||
| Irtibat kurularacak 1. Kisinin Tel/Cep Numarasi: | |||
| Irtibat kurularacak 2. Kisinin Tel/Cep Numarasi: | |||
| Irtibat kurularacak 3. Kisinin Tel/Cep Numarasi: | |||
| Irtibat kurularacak 4. Kisinin Tel/Cep Numarasi: | |||
| Tedavi eden doktorun/uzmanin telefon numarasi: | |||
| Tedavi eden doktorun/uzmanin faks numarasi: | |||
| Dogum yili: (yalnizca yil) | |||
| SOYADININ bas harfi: (istege bagli) | |||
| Adinin bas harfi: (istege bagli) | |||
| Cinsiyet: |
|
||
| Kan grubu: | |||
| Rhesus | |||
| Notlar - sigorta: |
Allerjiler
| Aspirin | |
| Penisilinler | |
| Sülfamitler | |
| Lokal anestezikler | |
| Lateks | |
| Iyot | |
| Antienflamatuarlar | |
| Böcekler | |
| Röntgen malzemeleri | |
| Kortizon ve türevleri | |
| Früktoz | |
| Galaktoz | |
| Glüten | |
| Diger |
Kalitsal Hastaliklar
| Hemofili | |
| Porfirya | |
| Cooley anemisi | |
| Diger |
Bugüne Kadar Kullanilan Ilaçlar
| Kan pihtilasma sorunu | |
| Anemi (Kansizlik) | |
| Miyokard enfarktüsü | |
| Koroner spazmi | |
| Dogustan kalp hastaligi | |
| Kalp kapakçiklari hastaliklari | |
| Yüksek tansiyonu | |
| Kalp ritmi düzensizligi | |
| Kalp yetmezligi | |
| Kistik fibrozit | |
| Agir akciger yetmezligi | |
| Astim | |
| Böbrek yetmezligi | |
| Böbreklerde tas | |
| Hepatik (karaciger) yetmezligi | |
| Mide veya onikiparmak bagirsagi ülseri | |
| WHIPPLE Hastaligi | |
| Diabet (Seker) | |
| Lösemi | |
| Tiroid bezininin yetersiz çalismasi | |
| Tiroid bezinin asiri çalismasi | |
| Multiple Sclerose (MS) | |
| Çocuk felci | |
| Epilepsi (Sara) | |
| Beyin özürü | |
| Miyopati (kas erimesi) | |
| Miyasteni | |
| Omurilik hastaliklari | |
| Agiz tümörü veya dogustan deformasyon | |
| Girtlak tümörü | |
| Sagirlik | |
| Körlük | |
| Tek göz körlügü | |
| Dilsizlik | |
| Glokom (göz tansiyonu) | |
| Prostat | |
| Sitma | |
| Hepatit | |
| AIDS | |
| Tüberkülöz (Verem) | |
| Baska hastalik |
Madde Bagimliliklari
| Tütün | |
| Alkol | |
| Kahve | |
| Diger |
Daha önce geçirdigi ameliyatlar
| Beyin ameliyati | |
| Beyin tümörü | |
| Beyin anevrizmasi | |
| Beyin travmasi | |
| Beyin kanamasi | |
| Baypas | |
| Kalp nakli | |
| Kapakçik ameliyati | |
| Kalp kapakçigi degistirildi | |
| Dogustan gelen hastalik ameliyatla giderildi | |
| Sahdamari tikanmasi | |
| Koroner "temizligi" | |
| Balon | |
| Akciger kismen alindi | |
| Akciger tamamen alindi | |
| Mide kismen alindi | |
| Mide tamamen alindi | |
| Böbrek tamamen alindi | |
| Safra kesesi alindi | |
| Gögüs aortu anevrizmasi | |
| Karin aortu anevrizmasi | |
| Karin aortu ezilmesi | |
| Rahim alindi | |
| Kist alindi (idrar torbasi) | |
| Apandisit alindi | |
| Kolondan parça alindi (kalin bagirsak) | |
| Onikiparmak bagirsagi ve pankreastan parça alindi | |
| Kemik tümörü | |
| Bel fitigi | |
| Omurga kirigi | |
| Yemek borusu tümörü | |
| Katarakt | |
| Kalp Ritim Düzenleyicisi | |
| Ritim Düzenleyici Türü | |
| Implant morfin pompasi | |
| Implant sinir uyaricisi | |
| Beyin ventrikülü derivasyonu | |
| Toplardamar ve atardamar fistülü | |
| Dalak alindi | |
| Sezaryan | |
| Karaciger nakli | |
| Böbrek nakli | |
| Kalp ve akciger nakli | |
| Organ kesilmesi (el parmagi, el, ön kol, kol, ayak parmagi, ayak, bacak) | |
| Diger |
Halen kullandigi ilaçlar
| Pihtilasma önleyici | |
| Trombosit birikimini önleyici | |
| Kalp ritim bozuklugu önleyici | |
| Yüksek tansiyon önleyici | |
| Kalp hizlanmasini önleyici | |
| Dijitalis | |
| Nitrat türevi | |
| Nefes açici | |
| Oksijen (aralikli/sürekli) | |
| Üçlü antidepresan | |
| IMAO antidepresan | |
| Epilepsi önleyici | |
| Barbutürat esasli | |
| Kortizon veya türevleri | |
| Tiroid hormonlari | |
| Ensulin | |
| Agizdan alinan seker ilaçlari | |
| Ülser ilaçlari | |
| Morfin veya türevleri | |
| Antienflamatuar | |
| Imünodepresör | |
| Antimiyastenik | |
| Bagimlilik önleyici (disülfiram) | |
| Benzodiyazepin | |
| Teofilin | |
| Lityum | |
| Metadon | |
| Böbrek üstü hormonlari | |
| Hipofiz hormonlari | |
| Halen kullandigi ilaçlar |
Devam eden uzun süreli tedaviler
| Kanser isin tedavisi | |
| Kemoterapi | |
| Geçici önlemler | |
| Kronik böbrek diyalizi | |
| Diger |
Bu anket tarihinde etkisi devam eden asilar
| Tetanos | |
| Difteri | |
| Kuspalazi | |
| Çocuk felci | |
| Suçiçegi | |
| Kizamik | |
| Kizil | |
| Kabakulak | |
| Hepatit A | |
| Hepatit B | |
| Zatürre | |
| Menenjit | |
| Grip | |
| Sari humma | |
| Kolera | |
| Tifo | |
| Kuduz | |
| Diger |
Protezler
| Kontak lens | |
| Yapay kulak | |
| Isitme cihazi | |
| Dis protezi | |
| Gözlük | |
| Ortopedik tabanlar | |
| Baska protez |
Kan/Organlar
| Gerektiginde kan türevleri naklini kabul ediyorum | |
| Ölüm durumunda, orgarlarimi bagislamayi kabul ediyorum |
Diger
| Meslek | |
Özel muayeneler Muayene Tarihi - Türü - Sonuçlarini belirtin sonra "/" | |