LifeBadge

Bu dosyadaki tüm bilgiler, dosya sahibinin tam ve özel sorumluluğu altındadır (hasta veya yasal vasisi); her türlü kullanım, gerektiğinde her veriyi kontrol etmek zorunda olan kullanıcının sorumluluğunda yapılacaktır.

Genel

Dosya inceleme tarihi  
Dosyanin son güncellestirme tarihi: 
Bu form (ideal olarak!) bir
doktor yardimiyla doldurulmalidir:
 
Irtibat kurularacak 1. Kisinin Tel/Cep Numarasi: 
Irtibat kurularacak 2. Kisinin Tel/Cep Numarasi: 
Irtibat kurularacak 3. Kisinin Tel/Cep Numarasi: 
Irtibat kurularacak 4. Kisinin Tel/Cep Numarasi: 
Tedavi eden doktorun/uzmanin telefon numarasi: 
Tedavi eden doktorun/uzmanin faks numarasi: 
Dogum yili: (yalnizca yil) 
SOYADININ bas harfi: (istege bagli) 
Adinin bas harfi: (istege bagli) 
Cinsiyet:
  Erkek
  Kadin
Kan grubu: 
Rhesus 
Notlar - sigorta: 

Allerjiler

Aspirin 
Penisilinler 
Sülfamitler 
Lokal anestezikler 
Lateks 
Iyot 
Antienflamatuarlar 
Böcekler 
Röntgen malzemeleri 
Kortizon ve türevleri 
Früktoz 
Galaktoz 
Glüten 
Diger 

Kalitsal Hastaliklar

Hemofili 
Porfirya 
Cooley anemisi 
Diger 

Bugüne Kadar Kullanilan Ilaçlar

Kan pihtilasma sorunu 
Anemi (Kansizlik) 
Miyokard enfarktüsü 
Koroner spazmi 
Dogustan kalp hastaligi 
Kalp kapakçiklari hastaliklari 
Yüksek tansiyonu 
Kalp ritmi düzensizligi 
Kalp yetmezligi 
Kistik fibrozit 
Agir akciger yetmezligi 
Astim 
Böbrek yetmezligi 
Böbreklerde tas 
Hepatik (karaciger) yetmezligi 
Mide veya onikiparmak bagirsagi ülseri 
WHIPPLE Hastaligi 
Diabet (Seker) 
Lösemi 
Tiroid bezininin yetersiz çalismasi 
Tiroid bezinin asiri çalismasi 
Multiple Sclerose (MS) 
Çocuk felci 
Epilepsi (Sara) 
Beyin özürü 
Miyopati (kas erimesi) 
Miyasteni 
Omurilik hastaliklari 
Agiz tümörü veya dogustan deformasyon 
Girtlak tümörü 
Sagirlik 
Körlük 
Tek göz körlügü 
Dilsizlik 
Glokom (göz tansiyonu) 
Prostat 
Sitma 
Hepatit 
AIDS 
Tüberkülöz (Verem) 
Baska hastalik 

Madde Bagimliliklari

Tütün 
Alkol 
Kahve 
Diger 

Daha önce geçirdigi ameliyatlar

Beyin ameliyati 
Beyin tümörü 
Beyin anevrizmasi 
Beyin travmasi 
Beyin kanamasi 
Baypas 
Kalp nakli 
Kapakçik ameliyati 
Kalp kapakçigi degistirildi 
Dogustan gelen hastalik ameliyatla giderildi 
Sahdamari tikanmasi 
Koroner "temizligi" 
Balon 
Akciger kismen alindi 
Akciger tamamen alindi 
Mide kismen alindi 
Mide tamamen alindi 
Böbrek tamamen alindi 
Safra kesesi alindi 
Gögüs aortu anevrizmasi 
Karin aortu anevrizmasi 
Karin aortu ezilmesi 
Rahim alindi 
Kist alindi (idrar torbasi) 
Apandisit alindi 
Kolondan parça alindi (kalin bagirsak) 
Onikiparmak bagirsagi ve pankreastan parça alindi 
Kemik tümörü 
Bel fitigi 
Omurga kirigi 
Yemek borusu tümörü 
Katarakt 
Kalp Ritim Düzenleyicisi 
Ritim Düzenleyici Türü 
Implant morfin pompasi 
Implant sinir uyaricisi 
Beyin ventrikülü derivasyonu 
Toplardamar ve atardamar fistülü 
Dalak alindi 
Sezaryan 
Karaciger nakli 
Böbrek nakli 
Kalp ve akciger nakli 
Organ kesilmesi
(el parmagi, el, ön kol, kol,
ayak parmagi, ayak, bacak)
 
Diger 

Halen kullandigi ilaçlar

Pihtilasma önleyici 
Trombosit birikimini önleyici 
Kalp ritim bozuklugu önleyici 
Yüksek tansiyon önleyici 
Kalp hizlanmasini önleyici 
Dijitalis 
Nitrat türevi 
Nefes açici 
Oksijen (aralikli/sürekli) 
Üçlü antidepresan 
IMAO antidepresan 
Epilepsi önleyici 
Barbutürat esasli 
Kortizon veya türevleri 
Tiroid hormonlari 
Ensulin 
Agizdan alinan seker ilaçlari 
Ülser ilaçlari 
Morfin veya türevleri 
Antienflamatuar 
Imünodepresör 
Antimiyastenik 
Bagimlilik önleyici (disülfiram) 
Benzodiyazepin 
Teofilin 
Lityum 
Metadon 
Böbrek üstü hormonlari 
Hipofiz hormonlari 
Halen kullandigi ilaçlar 

Devam eden uzun süreli tedaviler

Kanser isin tedavisi 
Kemoterapi 
Geçici önlemler 
Kronik böbrek diyalizi 
Diger 

Bu anket tarihinde etkisi devam eden asilar

Tetanos 
Difteri 
Kuspalazi 
Çocuk felci 
Suçiçegi 
Kizamik 
Kizil 
Kabakulak 
Hepatit A 
Hepatit B 
Zatürre 
Menenjit 
Grip 
Sari humma 
Kolera 
Tifo 
Kuduz 
Diger 

Protezler

Kontak lens 
Yapay kulak 
Isitme cihazi 
Dis protezi 
Gözlük 
Ortopedik tabanlar 
Baska protez 

Kan/Organlar

Gerektiginde kan türevleri naklini kabul ediyorum 
Ölüm durumunda, orgarlarimi bagislamayi kabul ediyorum 

Diger

Meslek 
Radyografiler, Elektrokardiyogdamlar, Muhtelif tetkikler
Özel muayeneler
Muayene Tarihi - Türü - Sonuçlarini belirtin sonra "/"