Die Auskünfte in dieser Akte stehen unter der alleinigen und ausschließlichen Verantwortung des Besitzers (Patient oder dessen rechtmäßiger Vormund); jede Verwertung dieser Auskünfte geschieht unter der Verantwortung des Benutzers, dem es obliegt, sie gegebenenfalls auf ihre Richtigkeit zu überprüfen.

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EMERGENCY

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Datum Aktzusammenstellung :2001-9-9 - 15:32:13 
Datum der letzten Aktualisierung :2018-12-14 - 14:38:28 
Dieser Fragebogen wurde mit
Hilfe eines Arztes (Idealfall !) ausgefüllt :
 
Tel/GSM 1 Pers. zu benachrichtigen :+32 9876543210 
Tel/GSM 2. Person zu benachrichtigen :+33 9876543212 
Tel/GSM 3. Person zu benachrichtigen :+39 010102035 
Tel/GSM 4. Person zu benachrichtigen :+450 21212121 
Tel des behandelnden Arztes/Facharztes :+32 987654321 
Fax des behandelnden Arztes/Facharztes :55555555555555555 
Geburtsjahr : (nur Jahr)1957 
Anfangsbuchstabe des NAMENS : (freiwillig)Mona 
Anfangsbuchstabe des VORNAMENS : (freiwillig)Lisa 
Geschlecht :
  Männlich
  Weiblich
Blutgruppe :AB 
Rhesus
Bemerkungen - Sicherheit :DOSSIER MEDICAL professionnel :
www.rsw.be

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contrat universassistance numéro 123456789
***
contrat bris de vitre numéro
987654321
***
police tout risque
numéro 6574839201
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tél assureur :
+32 4498723678