Los datos que figuran en este historial son responsabilidad total y exclusiva de la persona a la que se refieren (el paciente o su tutor legal). Cualquier uso de los mismos se hará bajo la responsabilidad de aquella persona que los use y será a ella a quien corresponderá verificar cada dato si fuera necesario

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Generalidades

Fecha de creación de la Historia :2001-9-9 - 15:32:13 
Fecha de la última actualización :2018-12-14 - 14:38:28 
Este cuestionario se cumplimentó
con asesoramiento de un médico (¡ideal!)
 
Tfno/Móvil: 1ª Persona de contacto:+32 9876543210 
Tfno/Móvil: 2ª Persona de contacto:+33 9876543212 
Tfno/Móvil: 3ª Persona de contacto:+39 010102035 
Tfno/Móvil: 4ª Persona de contacto:+450 21212121 
Tfno del medico de cabecera/ especialista:+32 987654321 
Fax del médico de cabecera/ especialista:55555555555555555 
Año de nacimiento: (sólo el año)1957 
Inicial del APELLIDO: (opcional)Mona 
Inicial del nombre: (opcional)Lisa 
Sexo :
  Masculino
  Femenino
Grupo sanguíneo :AB 
Rhesus
Observaciones - seguro :DOSSIER MEDICAL professionnel :
www.rsw.be

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contrat universassistance numéro 123456789
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contrat bris de vitre numéro
987654321
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police tout risque
numéro 6574839201
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tél assureur :
+32 4498723678