Bu dosyadaki tüm bilgiler, dosya sahibinin tam ve özel sorumluluğu altındadır (hasta veya yasal vasisi); her türlü kullanım, gerektiğinde her veriyi kontrol etmek zorunda olan kullanıcının sorumluluğunda yapılacaktır.

[1]

MEDIBOX

EMERGENCY

Genel

Dosya inceleme tarihi 2001-9-9 - 15:32:13 
Dosyanin son güncellestirme tarihi:2018-12-14 - 14:38:28 
Bu form (ideal olarak!) bir
doktor yardimiyla doldurulmalidir:
 
Irtibat kurularacak 1. Kisinin Tel/Cep Numarasi:+32 9876543210 
Irtibat kurularacak 2. Kisinin Tel/Cep Numarasi:+33 9876543212 
Irtibat kurularacak 3. Kisinin Tel/Cep Numarasi:+39 010102035 
Irtibat kurularacak 4. Kisinin Tel/Cep Numarasi:+450 21212121 
Tedavi eden doktorun/uzmanin telefon numarasi:+32 987654321 
Tedavi eden doktorun/uzmanin faks numarasi:55555555555555555 
Dogum yili: (yalnizca yil)1957 
SOYADININ bas harfi: (istege bagli)Mona 
Adinin bas harfi: (istege bagli)Lisa 
Cinsiyet:
  Erkek
  Kadin
Kan grubu:AB 
Rhesus
Notlar - sigorta:DOSSIER MEDICAL professionnel :
www.rsw.be

_______________

contrat universassistance numéro 123456789
***
contrat bris de vitre numéro
987654321
***
police tout risque
numéro 6574839201
***
tél assureur :
+32 4498723678