Les dades que figuren en aquest historial són responsabilitat total i exclusiva de la persona a la qual es refereixen (el pacient o el seu tutor legal). Qualsevol ús d' aquestes es farà sota la responsabilitat d'aquella persona que els usi i serà a ella a qui li correspondrà verificar cada dada si fos necessari

EMERGENCY

Generalitats

Data de creació de la Història :2001-9-9 - 15:32:13 
Data de l'última actualització :2017-5-10 - 19:17:27 
Aquest qüestionari es va emplenar
amb assessorament d'un metge (¡ideal!)
 
Tfn/Mòbil: 1ª Persona de contacte:+32 123456789 
Tfn/Mòbil: 2ª Persona de contacte:+33 9876543212 
Tfn/Mòbil: 3ª Persona de contacte:+39 010102035 
Tfn/Mòbil: 4ª Persona de contacte:+450 21212121 
Tfn del metge de capçalera/ especialista:+32 987654321 
Fax del metge de capçalera/ especialista: 
Any de naixement: (només l'any)1497 
Inicial del COGNOM: (opcional)Mona 
Inicial del nom: (opcional)Lisa 
Sexe :
  Masculí
  Femení
Grup sanguini :AB 
Rhesus
Observacions - segur :contrat universassistance numéro 123456789
***
contrat bris de vitre numéro
987654321
***
police tout risque
numéro 6574839201
***
tél assureur :
+32 4498723678