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Généralités

Date de constitution du dossier :2001-9-9 - 15:32:13 
Date de dernière mise à jour du dossier :2019-5-9 - 11:10:11 
Ce questionnaire a été rempli
avec l´aide d´un médecin (ideal !) :
 
Tél/GSM 1ère pers. à contacter :+32 9876543210 
Tél/GSM 2ème pers. à contacter :+33 9876543212 
Tél/GSM 3ème pers. à contacter :+39 123123123 
Tél/GSM 4ème pers. à contacter :+450 21212121 
Tél du médecin trait./spécialiste :+32 987654321 
Fax du médecin trait./spécialiste :mail : mondocteur@mail.com 
Année de naissance : (année seulement)1956 
Initiale du NOM: (facultatif)Mona 
Initiale du prénom : (facultatif)Lisa 
Sexe :
  Masculin
  Féminin
Groupe sanguin :AB 
Rhésus
Notes - assurance : DOSSIER MEDICAL professionnel :
www.rsw.be
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Traducteur GOOGLE :

translate.google.com/?hl=fr
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Contrat universassistance numéro 123456789
***
contrat bris de vitre numéro
987654321
***
police tout risque
numéro 6574839201
***
tél assureur :
+32 4498723678

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PHR Personnal Health Record

en.wikipedia.org/wiki/Personal_health_record